prof. Danuta Pupek-Musialik Nadciśnienie tętnicze

NT – co nowego?
Prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik
Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych,
Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania
w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku
Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego (ESH)
i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)
do spraw postępowania w nadciśnieniu tętniczym






1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?
2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych
3. NT a cukrzyca
4. Wytyczne ESH – styl życia
5. Uszkodzenia narządowe
6. Podsumowanie rekomendacji
Metaanaliza Cochrane – Collaboration
+ inne triale
Tylko NT
potwierdzone ABPM
NT I st.
Spadek liczby
udarów o
8 – 16 %
(trend)
Leczenie NT I st. tylko u chorych
z uszkodzeniami narządowymi
albo z wysokim ryzykiem CV
Korzyści leczenia NT – „białego
fartucha” – nie potwierdzone


Zmniejszenie całkowitego ryzyka s – n.
Duża liczba bezpiecznych,
leków hipotensyjnych
indywidualizacja terapii

Dostępność i cena leków






1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?
2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych
3. NT a cukrzyca
4. Wytyczne ESH
5. Uszkodzenia narządowe
6. Podsumowanie rekomendacji

Izolowane NT skurczowe u młodych i starszych
Młodzież

SBP > 140 mmHg
DBP <90 mmHg (norma)

Nie musi rozwinąć się

Zmiana stylu życia

Brak dowodów na temat korzyści terapii
SBP i
DBP


W 2007 ESH/ESC rekomendowały leczenie bez
względu na wiek
To jednak wszystkie triale wykazujące
korzyści obejmowały osoby z SBP> 160 mmHg
( a to jest już II lub III
stopień NT)

Kontrowersyjne badania

Submetaanaliza
CIŚNIENIE
< 140 mmHg
FEVER
CIŚNIENIE > 140 mmHg
(145 mmHg)
Czas obserwacji 10 lat (chorzy
bez DM i powikłań s – n)
RR 137 mmHg - redukcja zdarzeń s – n

Wartości SBP w badaniach japońskich, nie
potwierdzają obniżenia ryzyka przy RR 137 mmHg
W 2007 r. ESH/ESC rekomendowały leczenie
przy RR wysokim prawidłowym
(130 – 139/85 – 89 mmHg) oraz współistniejących
czynnikach ryzyka (DM, CV, PCHN)


Nieliczne badania (ABCD)
Podawanie ACEI lub Sartanu
( w z. metabolicznym nie przyniosło korzyści ) –
umieralność z przyczyn sercowo – naczyniowych







1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?
2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych
3. NT a cukrzyca
4. Wytyczne ESH
5. Uszkodzenia narządowe
6. Podsumowanie rekomendacji



Uzupełnienie wytycznych z 2007/2009
RR < 130/80 mmHg (DM, PCHN, zdarzenia s – n)
Badanie ACCORD
Incydenty s – n


NS pomiędzy
119 a 133 mmHg
Hipoteza krzywej J (nadmierny spadek RR, czy
inne czynniki ryzyka – brak rozstrzygnięcia )
Im niżej tym lepiej – brak pewnych dowodów






1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?
2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych
3. NT a cukrzyca
4. Wytyczne ESH –styl życia
5. Uszkodzenia narządowe
6. Podsumowanie rekomendacji

Ograniczenie spożycia soli („sól ukryta”)
do 5 – 6 g/dobę
Zmniejszenie konsumpcji
alkoholu
M – < 20 – 30 g/dobę
K – < 10 – 20 g/dobę


Dieta DASH + wysiłek,
m. ciała


Utrata m. ciała
m.c. o 5,1 kg
RR o 4,4 mmHg
Wysiłek fizyczny
5 – 7 razy w tygodniu – 30 min.
Ćwiczenia aerobowe
(pływanie, jazda na rowerze, nordic – walking)


Rzucenie palenia






1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?
2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych
3. NT a cukrzyca
4. Wytyczne ESH
5. Uszkodzenia narządowe
6. Podsumowanie rekomendacji
Punkty odcięcia dla ABPM
Dzień 135/85 mmHg
Noc 120/70 mmHg



W NT – oznaczyć:
gospodarkę lipidową, TG, glukozę
Szukaj uszkodzeń narządowych – serce
EKG/ECHO; EKG wysiłkowe; HOLTER
Rozważyć obecność uszkodzeń narządowych
zwiększających ryzyko s – n.
Tak
Rozważyć terapię +
Zmiana stylu życia
NIE
Zmiana stylu życia






1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?
2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych
3. NT a cukrzyca
4. Wytyczne ESH
5. Uszkodzenia narządowe
6. Podsumowanie rekomendacji


Klasa
Poziom
Przy braku uszkodzeń
narządowych – zmiana
stylu życia
II a
C
Przy uszkodzeniach
narządów – leczenie
+zmiana stylu życia
II b
C


Naczynia – przepływy w tętnicach szyjnych,
wskaźnik kostka/ramię ( o ile to konieczne)
Nerki: kreatynina, GFR (MDRD)
Zawsze:
 Poszukiwanie
wtórnych przyczyn
nadciśnienia






Zmiana stylu życia
U starszych osób rekomenduje się terapię przy SBP
> 160 mmHg,
zaś poniżej 80 roku zycia i dobrej tolerancji
SBP < 140 mmHg,u hypertoników
z in.chorobami – 140 – 159 mmHg
W izolowanym NT skurczowym rekomenduje się:
A – Ca; diuretyk
CEL
SBP < 140 mmHg
U starszych
hipertoników
SBP 140 – 159 mmHg
DBP < 90 mmHg
W cukrzycy
<85 mmHg
W wybranych sytuacjach ; indywidualizacja
terapii
CUKRZYCA
- Start terapii BP >140/85 mmHg
- Dozwolone wszystkie leki

Leki polecane :
- Methyldopa
- Labetalol
- Nifedypina


Nie stosować :
- ACEI

C
I
Ą
Ż
A


RR > 160/110 mmHg
– ciężkie NT-leczyć
RR > 150/95 mmHg rozważyć
RR > 140/90 mmHg +
asymptomatyczne
uszkodzenie narządów
(zatrucie ciążowe)
CUKRZYCA
Leki ze wszystkich grup
Preferowane:
-
-
ACEI (
proteinurii)
Nie stosować 2 leków
z grupy blokującej
układ RAA
START

RR > 140/90 mmHg

Cel: < 140/85 mmHg



Ch. niedokrwienna
serca
Nefropatia
START
START
SBP > 140mmHg
Leki wszystkich grup
β-blokery przy
świeżym zawale
mięśnia sercowego


SBP > 140mmHg
Cel SBP: < 140 mmHg
Jawna proteinuria:
Cel SBP: < 130 mmHg


Stanowisko ADA; JNC VII
(zgodnie z badaniami populacyjnymi – np. HOT)

RR < 130/80 mm Hg

RR < 125/75 mm Hg – u chorych
z białkomoczem > 1 g/24 h
(wg Brit. Hypertension Society – 1999)

Obniżenie wartości ciśnienia tętna
< 50 mm Hg (dla całej populacji z N.T.)
Amer. Diab. Association 2006


W udarze – nie rekomenduje
się intensywnego obniżania BP
Leczenia zalecane u chorych z
przebytym udarem lub TIA
gdy RR > 140 mmHg
Można stosować wszystkie
leki byle były by one skuteczne

Choroby
CUN

Niewydol ność serca
Wszystkie leki są dobre, przy
zachowanej dobrej frakcji
wyrzutowej
Przerost lewej komory
Rekomendacja: ACEI, Sartany,
Ca – blokery
(regresja przerostu L.K.)


Terapia z użyciem 5 klas leków

Ponadto:
- Antagoniści receptora
mineralokortykoidowego
- Amilorid i/lub α-bloker (Doxazosyna)
- Metody inwazyjne



Statyny – przy umiarkowanym i wysokim
ryzyku CV - LDL<115mg/dl
Przy obecności choroby niedokrwiennej serca
LDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
Aspiryna – u chorych z incydentami CV
Nie zaleca się aspiryny w profilaktyce NT
z niskim – umiarkowanym ryzykiem

W cukrzycy HbA1c < 7%,
u starszych osób z długoletnią cukrzycą,
wysokim ryzykiem
HbA1c ~ 7,5 – 8%
Rekomendacje 2013
- u pacjentów z ustabilizowanym BP,
przez długi czas
TAK – można redukować
stopniowo dawki
- konieczny „ zdrowy tryb życia”
oraz częsta kontrola
BADANIE PREVEND

Zawał ? – przy antykoncepcji doustnej

2 x częściej udar – przy antykoncepcji ?

częstości zakrzepicy np. przy użyciu
plastrów – po 35 r.ż. ostrożnie

HTZ – nie
częstość incydentów sercowo
naczyniowych

Małe prawdopodobieństwo
z NT w okresie menopauzy.
RR u kobiet
DZIĘKUJĘ
ZA UWAGĘ
DZIĘKUJĘ
ZA UWAGĘ