pobierz prezentację

Intensywna terapia
DEMO
wstrząs septyczny
Ostra niewydol. lewokomorowa
norma
wstrząs hipowol.
wstrząs kardiogenny
(Marshalla)
(Skala Marshalla)
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
 Ventilation – drożność dróg oddechowych:
ułożenie,
rurka
ustno-gardłowa,
maska
krtaniowa,
konikotomia – zawsze tlenoterapia 100% tlenem
ocena,
intubacja,
15l/min. przez
maskę twarzową.
 Infusion – agresywna terapia płynowa 1-2 litry w krótkim
czasie: krystaloidy
 Pressure
–
nebulizacja, i.m., i.v.
aminy
presyjne:
adrenalina
0,01mg/kg,
(zwężenie i szczelność naczyń, rozszerzenie
oskrzeli, zmniejszenie wydzielania i zahamowanie degranulacji mastocytów) ,
wlew: dopamina 5-20mcg/kg/min., noradrenalina 2-10mcg/kg/min.,
przy bradykardii - atropina 0,01-0,03mg/kg i.v.
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
 Blokery receptora histaminowego H1 : clemastin 0,2-2mg,
antazolinum 25-100mg, difenhydramina 1mg/kg
 Blokery receptora histaminowego H2 : ranitydyna 50-100mg,
cymetydyna 150-300mg, famotydyna 100-300mg.
 Teofilina 5 mg/kg/20-30min. i.v., wziewnie - salbutamol 5mg,
bromek ipratriopium 0,5mg – utrzymywanie się kurczu oskrzeli
 Sterydy i.v.: hydrokortyzon 100-1000-2000mg, metylprednizolon
1-2mg/kg., prednizolon 0,5-1mg/kg, dexamethason 4-32mg
OBRAZ KLINICZNY W OPARCIU O WIELKOŚĆ
UTRATY PŁYNÓW
UTRATA OK. 30% - BRAK SPECYFICZNYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH !
Objawy
klasa I
klasa II
klasa III
klasa
klasa IV
IV
%
% utraty
utraty płynu
płynu
<15
15 - 30
30
30
30-- 40
40
>40
tętno/min.
tętno/min.
<100
<100
>100
>120
>120
>140
>140
norma
norma
norma
obniżone
obniżone
>30
20 - 30
30
5 - 15
<5
spokojny
pobudzony
pobudzony
splątany
śpiączka
śpiączka
RR
RR
Diureza
Diureza ml/h
ml/h
Stan
Stan psychiczny
psychiczny
Termodylucja przezpłucna

PiCCO
Na podstawie termodylucji przezpłucnej wyliczane są:
- CO, oraz

parametry objętościowe:
- całkowita objętość wewnątrz klatki piersiowej (ITTV)
- objętość krwi wewnątrz klatki piersiowej (ITBV)
- pozanaczyniowa woda wewnątrzpłucna (EVLW)
- całkowita objętość końcoworozkurczowa jam serca
(GEDV)
ITTV = ITBV + EVLW
PBV-pulmonary blood volume
ITBV= GEDV + PBV
CCO (continuous cardiac output)

PiCCO
Komputerowa analiza krzywej ciśnienia tętniczego
umożliwia ciągłą („beat-to-beat) ocenę:
- CO
- SV
- SVR
- dt/dp max na ramieniu wstępującym krzywej→ wskaźnik
kurczliwości lewej komory
Monitorowanie terapii płynowej

PiCCO
Tradycyjny sposób oceny leczenia płynami oparty na
schematach challenge fluid (OCŻ, PCWP) może być
szkodliwy w skutkach w przypadku zaburzeń funkcji
lewej/prawej komory i wzrostu przepuszczalności naczyń
płucnych

Krzywa Franka-Starlinga, która określa nie - liniową
zależność preload komór / SV, nie jest statyczna, lecz
indywidualna dla każdego pacjenta zależnie od aktualnej
funkcji lewej komory (przesunięcie lewo/prawo)
Renner J i wsp., Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009
RESUSCYTACJA PŁYNOWA
 Wstępna terapia przeciwwstrząsowa (wszystkie wstrząsy !)
 Rozpoczęta najwcześniej jak to możliwe (nie odwlekanie jej do
przyjęcia do OIT)
 Wskaźnikiem postępowania jest perfuzja tkanek
 Szybka reakcja (6 godz.) ukierunkowana na:
• OCŻ 8-12 mmHg (12-15mmHg – chorzy wentylowani,
wzrost ciśnienia w jamie brzusznej)
• MAP  65mmHg
• Diureza  0,5ml/kg mc/godz.
• ScvO2 (SvO2)  70%
 Optymalizacja preload – uwaga na przeciążenie krążenia!
(wstrząs kardiogenny)
 Poziom mleczanów (przydatny, wskaźnik metabolizmu
tlenowego – nie pojedyncze lecz wielokrotne pomiary)
 Zmniejszenie tachykardii – przydatny wskaźnik wypełnienia
Tlenoterapia ± intubacja
i wentylacja mechaniczna
EARLY GOALDIRECTED
THERAPY
OCŻ, tętnica RR
Sedacja, zwiotczenie
(jeżeli intubacja)
lub oba
Krystaloidy
CVP
wg. E.Riversa
< 8 mmHg
Koloidy
8-12 mmHg
(NEJM,2001,345,1368-71)
MAP
< 65 mmHg
> 90 mmHg
Środki wazoaktywne
> 65 i < 90 mmHg
ScvO2
< 70%
> 70%
Transfuzja ME
aż do Ht >30
< 70%
> 70%
NIE
Cel
osiągnięty
TAK
Przyjęcie do szpitala
Środki inotropowe
WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA
 500-1000ml krystaloidów/300-500ml koloidów/
30 min - uzyskanie OCŻ 8-12 mmHg
 MAP<65mmHg (Dopamina, Noradrenalina)
 ScvO2 (SvO2)  70%, Ht  30%; podaż ME 
wzrost DO2
 ScvO2
(SvO2)

70%;
-
Dobutamina
(2,5g/kg/min., max.20g/kg/min.)
 MAP < 65mmHg, HR > 120/min. - redukcja
dawki dobutaminy
FLUID CHALLANGE
(reguła 5-2)
Postępowanie
Obserwacja OCŻ
przez 10 min
OCŻ w mmHg
do 8 mmHg
200ml/10 min.
do 14 mmHg
100ml/10 min
> 14 mmHg
Wartość OCŻ podczas
i bez pośrednio po infuzji
50ml/10 min
rośnie > 5 mmHg
zatrzymać wlew
mniej niż 2 mmHg
podaj dalszą porcję
między 5 – 2 mmHg
Po 10 min. obserwacji
Podaż płynu
rośnie > 2
mmHg
mniej niż 2 mmHg
poczekaj 10 min.
zatrzymaj wlew
podaj dalszą porcję
Pamiętaj ! Po rozpoznaniu wstrząsu natychmiast:








Załóż choremu maskę z tlenem do oddychania
Ułóż chorego w pozycji Trendelenburga
Załóż gruby wenflon do żyły obwodowej
Rozpocznij przetaczanie płynów (krystaloidy,
koloidy)
Załóż cewnik do pęcherza moczowego
Załóż cewnik do żyły głównej górnej celem pomiaru
OCŻ (cewnik z obwodu, v. jugularis externa)
Pobierz badania (gazometria tętnicza i żylna !)
Wyrównuj kwasicę metaboliczną, przy braku
ciśnienia tętniczego pomimo uzupełniania płynów
(fluide challenge) - włącz wlew katecholamin,
Jeżeli masz problem z założeniem pomiaru OCŻ i/lub istnieją
Twoim zdaniem wskazania do intubacji i rozpoczęcia sztucznej
wentylacji-wezwij anestezjologa lub R-kę
Sprawdzaj skuteczność swojego postępowania !
Ciśnienie śródbrzuszne (IAP)
resuscytacja płynowa
u chorego krytycznie
gromadzenie płynów
w trzeciej przestrzeni/obrzęk
↑ ICP
płuca:
uniesienie przepony,
↑ ciśnienia wewnątrz klp.,
↑ ryzyka barotraumy,
hipoksji, hiperkapni, ↑ czas
sztucznej wentylacji (VAP)
serce:
IAP może spowodować „fałszywy”
wzrost OCŻ i PCWP, co utrudnia
interpretację tych pomiarów
dysfunkcja/niewydolność
wielonarządowa
wzrost ciśnienia śródbrzusznego
zależny od obrzęku jelit
jelita:
zaburzenia przepływu krwi
→ niedokrwienie,
martwica i niewydolność
wielonarządowa
nerki:
zmniejszenie perfuzji
i produkcji moczu→brak
zdolności do wydalania płynów i
↑ ryzyka ONN
zmniejszony przepływ
krwi w tkankach
ucisk na vena cava
zmniejszony rzut serca
ucisk na v. cava:
IAP > 8-12 mmHg powoduje
zmniejszenie napływu krwi
do serca (preload)
zmniejszenie napływu krwi do serca
(preload)
OCENA STANU ODŻYWIENIA
Przeciwwskazania do leczenia
żywieniowego
 Ostra faza
 Wstrząs
 Poziom mleczanów > 3-4mmol/l
 Ciężka kwasica:
pH < 7,2 , pCO2 >80mmHg
Nie
Tak
Przeciwwskazania do leczenia
żywieniowego c.d.
Nie
|
Tak
|
p.wskazania do EN?
żadne żywienie
 ostry brzuch, ostre krwawienie z p.p., mechaniczny
ileus, ischemia jelit, perforacja jelit, zespół krótkiego
jelita w fazie hipersekrecji, długotrwała biegunka,
niepohamowane wymioty
Nie
|
 EN możliwe w krótkim czasie ?
Nie
|
 Kombinowane EN/PN
EN – żywienie enteralne
Tak
|
 wyłącznie EN
PN – żywienie parenteralne
Tak
|
wyłącznie PN
ZASADY OGÓLNE LECZENIA
ŻYWIENIOWEGO
 Całkowita ilość kalorii (zmierzona lub
oszacowana), szacunkowo
25 kcal/kg/dobę
 20 – 25 kcal/kg/dobę kobiety
 25 – 30 kcal/kg/dobę mężczyźni
 Całkowita ilość płynu (z uwzględnieniem
bilansu płynowego)
30- 40ml/kg/dobę
ZASADA OGÓLNA ŻYWIENIA
 Niezbędne 1ml = 1kcal
 Węglowodany – 2- 5g/kg/dobę
• ok. 60-70% nieproteinowych kalorii
• regulacja podaży – poziom glukozy < 220mg%
• w razie konieczności – insulina
 Tłuszcze – 0,5 – 1,2g/kg/dobę
• ok. 30-40% nieproteinowych kalorii
• regulacja podaży – TG < 500mg%
 Białko – 1,2 – 1,5g/kg/dobę
• zmniejszenie dawki gdy mocznik > 200mg%
• modyfikacja zależna od bilansu azotowego
 Elektrolity – utrzymanie prawidłowych stężeń w
surowicy
 Mikroelementy i witaminy – wg szacunkowego
dziennego zapotrzebowania
Przeciętne zapotrzebowanie dobowe dorosłego
człowieka na podstawowe elektrolity i
witaminy:
sód
• potas
• witaminy
• fosforany
1,0 - 2,5 mEq/kg c.c.
1,0 - 2,0 mEq/kg c.c.
A, B, C, D, E
• wapń
Pokrycie zapotrzebowania kalorycznego:
20%białko / 50% węglowodany / 30% tłuszcze
Kalorie / azot = 150-200kcal/g N
Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS)
z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie
i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych
parametrów:
Parametry ogólne:
1. Temperatura > 38,3oC lub < 36oC
2. Częstości tętna > 90 uderzeń /min. lub > 2SD wartości
prawidłowej dla wieku
3. Częstości oddechów > 20/min.
4. Zmiany stanu psychicznego
5. Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (>20ml/kg
przez ponad 24 godziny)
6. Hiperglikemia >110mg/dl lub 7,7 mmol/l przy braku
cukrzycy
Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS)
z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie
i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych
parametrów:
Parametry zapalne:
1. leukocytoza > 12000 lub leukopenia < 4000 lub
prawidłowa liczba leukocytów z > 10% młodych form
leukocytów w rozmazie
2. Białko C reaktywne w surowicy > 2 SD wartości
prawidłowej
3. Prokalcytonina w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej
(na różowo zaznaczone są elementy „klasycznej” definicji SIRS)
Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS)
z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie
i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych
parametrów:
Parametry hemodynamiczne:
1. Hipotensja tętnicza indukowana sepsą - ciśnienie skurczowe
(SAP) < 90mmHg lub ciśnienie średnie (MAP) < 70mmHg
lub obniżenie SAP o > 40mmHg u dorosłych lub SAP< 2xSD
poniżej normy dla wieku).
Parametry perfuzji tkankowej:
1. Mleczany > 1,0 mmol/l
2. Opóźnione wypełnianie kapilar lub wybroczyny
Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS)
z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie
i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych
parametrów:
Parametry dysfunkcji narządowej:
1. Tętnicza hipoksemia PaO2/FiO2< 300
2. Ostra oliguria – diureza < 0,5 ml/kg/godz. przez co najmniej
2 godziny
3. Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥ 0,5 mg/dl lub 44,2
μmol/l
4. Zaburzenia krzepnięcia INR>1,5 lub aPTT> 60sek.
5. Niedrożność jelit – brak perystaltyki
6. Małopłytkowość < 100 000/μl
7. Bilirubina surowicy > 4mg/gl lub > 70 μmol/l
Ciężka sepsa - to indukowana sepsą hypoperfuzja
tkanek lub wystąpienie niewydolności narządowej
spowodowanej infekcją.
KRYTERIA ROZPOZNANIA CIĘŻKIEJ SEPSY
Ciężka sepsa – indukowana sepsą hypoperfuzja tkanek lub
wystąpienie niewydolności narządowej spowodowanej
sepsą
Do rozpoznania wystarcza wystąpienie co najmniej jednego
z poniższych kryteriów
1. Hipotensja tętnicza indukowana sepsą
2. Podwyższone stężenie mleczanów w surowicy (powyżej
górnej granicy normy wg danego laboratorium)
3. Diureza < 0,5 ml/kg/godz. przez > 2 godziny pomimo
odpowiedniego nawodnienia
KRYTERIA ROZPOZNANIA CIĘŻKIEJ SEPSY
4. Ostra niewydolność oddechowa - stosunek prężności tlenu
we krwi tętniczej do odsetka tlenu we wdychanej
mieszaninie gazów PaO2/FiO2 < 250 jeżeli źródłem
zakażenia nie jest zapalenie płuc
5. Ostra niewydolność oddechowa z PaO2/FiO2 < 200 jeżeli
źródłem zakażenia jest zapalenie płuc
6. Stężenie kreatyniny w surowicy >2mg/dl
7. Bilirubina > 2mg/dl
8. Liczba płytek krwi < 100 000/μl
9. Koagulopatia (INR > 1,5)
Uwaga:
niewydolność narządowa musi być wywołana przez samą sepsę, a
nie przez chorobę podstawową czy działanie innych czynników
Wstrząs septyczny - to indukowana sepsą
niewydolność krążenia z uporczywym spadkiem
ciśnienia tętniczego lub zaburzeniem perfuzji
tkanek (podwyższone stężenie mleczanów w
surowicy
≥
4,0
mmol/l,
oligura)
mimo
właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego,
co
wymaga
podawania
leków
wazopresyjnym i/lub inotropowym.
o
działaniu
LECZENIE CIĘŻKIEJ SEPSY
W 2003 roku eksperci z dziedziny intensywnej terapii i chorób
zakaźnych opracowali wytyczne dotyczące leczenia ciężkiej sepsy i
wstrząsu septycznego, pod auspicjami Surviving Sepsis Campaign –
międzynarodowej
inicjatywy
mającej
na
celu
zwiększenie
świadomości na temat tych zespołów i poprawę wyników ich
leczenia.
Critical Care Medicine 2013; 41: 580-636
Critical Care Medicine 2004; 32: 858-873
Critical Care Medicine 2008; 36: 296-327
Critical Care Medicine 2013; 41: 580-636
WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627
a)
Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe
b)
Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne)
c)
Antybiotykoterapia
d)
Kontrola ogniska zakażenia
e)
Płynoterapia
f)
Leki obkurczające naczynia
g)
Leczenie zwieszające kurczliwość mięśnia
sercowego (dobutamina)
h)
Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)
Wytyczne 2012
WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA
PŁYNOTERAPIA (ciężka sepsa, wstrząs septyczny)

Krystaloidy są płynami pierwszego rzutu w resuscytacji
płynowej

Obecnie
nie
ma
przesłanek
do
stosowania
hydroksyetylowanej skrobi (HES) w resuscytacji płynowej

Albuminy stosowane w resuscytacji płynowej wówczas,
gdy chory wymaga dużych ilości krystaloidów

Wstępna
terapia
płynowa
u
chorego
z
objawami
hipoperfuzji tkankowej z podejrzeniem hipowolemii – 30
ml/kg krystaloidów (niektórzy chorzy mogą wymagać
większych ilości)
WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA
1000ml krystaloidów przez 30’ (gdy konieczne-powtarzamy)
CEL:
uzyskanie OCŻ 8-12 mmHg (≥12mmHg sztuczna wentylacja)
JEŻELI NADAL:
MAP<65mmHg, to aminy katecholowe (noradrenalina)
JEŻELI POMIMO TEGO LECZENIA:
ScvO2 (SvO2)  70% (65%), a Ht  30%, to podaż ME
 wzrost DO2
JEŻELI NADAL:
ScvO2- centralna krew żylna; SvO2-krew żylna mieszana
WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA
JEŻELI NADAL:
ScvO2 (SvO2)  70% (65%), to dobutamina (2,5g/kg/min.,
max.20 g/kg/min.)
JEŻELI PO WŁĄCZENIU DOBUTAMINY:
MAP < 65mmHg, a HR > 120/min., to redukcja dawki
dobutaminy (może wywołać tachykardię)
WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013 41:580-627
a) Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe
b)
Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne)
c)
Antybiotykoterapia
d)
Kontrola ogniska zakażenia
e)
Płynoterapia
f)
Leki obkurczające naczynia
g)
Leczenie zwieszające kurczliwość mięśnia
sercowego (dobutamina)
h)
Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)
ANTYBIOTYKOTERAPIA
Wytyczne 2012
Próbki na badanie
mikrobiologiczne
Rozpoznanie ciężkiej sepsy
lub wstrząsu septycznego
≤ 45 minut
(maks. 60 min.)
ANTYBIOTYK (-KI) i.v.
Wytyczne 2012
ROZPOZNANIE MIKROBIOLOGICZNE
 Co najmniej 2 próbki krwi na posiew (każda na tlenowce i
beztlenowce)
- jedna próbka krwi przezskórnie,
- druga próbka pobrana przez każde z założonych wkłuć, o ile wkłucia
te mają < 48 godzin
 Jeżeli dostępne – pobranie krwi (sterylnie) na oznaczenie 1,3 beta Dglukanu, mannanu i anty-mannanu celem wykluczenia/potwierdzenia
inwazyjnej kandydiazy (jeżeli jest podejrzenie)
 Szybkie wdrożenie badań obrazowych celem potwierdzenia
potencjalnego źródła zakażenia
Wytyczne 2012
WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów)
 Włączenie skutecznej antybiotykoterapii dożylnie w ciągu pierwszej
godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego.
 Wstępne leczenie empiryczne z zastosowaniem jednego- lub więcej
antybiotyków wykazujących aktywność wobec prawdopodobnych
czynników etiologicznych (bakteryjnych i/lub grzybiczych lub
wirusowych), które osiągną odpowiednie stężenie w tkankach z
potencjalnym źródłem zakażenia.
 Stosowana antybiotykoterapia powinna być oceniana codziennie pod
kątem ewentualnej deeskalacji.
Wytyczne 2012
WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów)
 Skojarzona antybiotykoterapia empiryczna u chorych z towarzyszącą
neutropenią oraz u chorych z podejrzewanym zakażeniem szczepami
bakterii wieloopornych (Acinetobacter, Pseudomonas spp.).
 U chorych we wstrząsie septycznym obciążonych niewydolnością
oddechową zalecane jest leczenie skojarzone z zastosowaniem
antybiotyków beta - laktamowych o szerokim spektrum i
aminoglikozydu lub fluorochinolonu (bakteriemia Pseudomonas
aeruginosa).
Wytyczne 2012
WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów)
 Zaleca się stosowanie niskiego stężenia prokalcytoniny lub
podobnych biomarkerów do wspierania parametrów klinicznych przy
zaprzestaniu antybiotykoterapii empirycznej u chorych, którzy
wstępnie ocenieni zostali jako septyczni, ale u których zakażenie nie
zostało potwierdzone.
Wytyczne 2012
WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów)
 Przy podejrzeniu wstrząsu septycznego wywołanego przez
Streptococcus pneumoniae zaleca się stosowanie skojarzonej
antybiotykoterapii składającej się z antybiotyku beta-laktamowego i
makrolidu.
 U chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym pochodzenia
wirusowego leczenie przeciwwirusowe należy wdrożyć jak
najwcześniej.
WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013 41:580-627
a) Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe
b)
Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne)
c)
Antybiotykoterapia
d)
Kontrola ogniska zakażenia
e)
Płynoterapia
f)
Leki obkurczające naczynia
g)
Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia
sercowego (dobutamina)
h)
Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)
Wytyczne 2012
KONTROLA OGNISKA ZAKAŻENIA –
- PIERWSZE 12 GODZIN ! (jak najwcześniej)

chirurgiczna eliminacja: nacięcie, drenaż, wczesna laparotomia,
relaparotomia

leczenie otwarte jamy brzusznej

celowana bronchofiberoskopia (zapalenie płuc)

usunięcie zakażonego cewnika, np. naczyniowego (natychmiast po
założeniu nowego cewnika)

zabiegi chirurgiczne: osteosynteza, usunięcie martwicy

eliminacja substancji toksycznych: hemofiltracja, plazmafereza,
hemoperfuzja
Wytyczne 2012
KONTROLA OGNISKA ZAKAŻENIA –
- PIERWSZE 12 GODZIN ! (jak najwcześniej)

Przy
zainfekowanej
martwicy
trzustki
jako
przyczynie
zakażenia, zaleca się odsunięcie ostatecznej interwencji do
czasu wystąpienia demarkacji tkanek.

Jeżeli konieczna jest kontrola ogniska zakażenia u chorego z
ciężką sepsą, należy rozważyć postępowanie oszczędzające
(np. przezskórny, a nie operacyjny drenaż ropnia).
WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627
a) Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe
b)
Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne)
c)
Antybiotykoterapia
d)
Kontrola ogniska zakażenia
e)
Płynoterapia
f)
Leki obkurczające naczynia
Wytyczne 2012
FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU
LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA

Celem ich stosowania jest uzyskanie MAP 65 mmHg

Noradrenalina jest wazopresorem pierwszego rzutu

Adrenalina,
wzmocnienia
jeżeli
konieczne,
działania
odpowiedniego RR)
stosowana
noradrenaliny
jest
celem
(utrzymania
Wytyczne 2012
FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU
LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA

Wazopresyna 0,03 j/min. może być stosowana łącznie z
noradrenaliną celem podniesienia RR lub obniżenia dawki
noradrenaliny

Niskie dawki wazopresyny nie są zalecane jako postępowanie
pierwszego rzutu, a dawki wyższe niż 0,03-0,04j/min. należy
zarezerwować dla terapii ratunkowej (niemożność utrzymania
odpowiedniego RR stosowaniem innych wazopresorów)
Wytyczne 2012
FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU
LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA

Fenylefryna nie jest rekomendowana w leczeniu wstrząsu
septycznego z wyjątkiem sytuacji, gdy:
- noradrenalina wywołuje groźne zaburzenia rytmu
- rzut serca jest wysoki a RR uporczywie niskie
-
w
terapii
ratunkowej,
kiedy
kombinacja:
lek
inotropowy/wazopresor/wazopresyna jest nieskuteczna w
uzyskaniu odpowiedniego RR
Wytyczne 2012
FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU
LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA

Dopamina, jako alternatywny wazopresor do noradrenaliny
powinna być stosowana tylko u wybranych chorych (np.
chorzy z niskim ryzykiem tachyarytmii, chorzy z bradykardią)

Dopamina w niskich dawkach nie powinna być stosowana
celem protekcji nerek

Wszyscy chorzy wymagający stosowania wazopresorów
powinni mieć w rozsądnie krótkim czasie założony cewnik
tętniczy
POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627
g) Leczenie inotropowe zwiększające kurczliwość mięśnia
sercowego (niska wartość ScvO2, SvO2) → dobutamina w
dawce do 20 ug/kg/min (przeciążenie objętościowe i niski
rzut serca, hipoperfuzja tkanek)
h) Kortykosteroidy
(hipotonia
nie
–
tylko
ustępująca
we
wstrząsie
pomimo
septycznym
prawidłowego
nawodnienia i stosowania leków wazopresyjnych) →
hydrokortyzon 200mg/d i.v. we wlewie ciągłym)
POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627
j)
Leczenie preparatami krwiopochodnymi
k)
Mechaniczna wentylacja płuc
l)
Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni
m)
Kontrola glikemii (glukoza 80 -110mg%)
n)
Leczenie nerkozastępcze
Wytyczne 2012
LECZENIE PREPARATAMI
KRWIOPOCHODNYMI

Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez stanów
uzasadniających
inne
postępowanie,
takich
jak
niedokrwienie mięśnia sercowego, ciężka hipoksemia, ostry
krwotok, kwasica mleczanowa krwinki czerwone należy
przetaczać wyłącznie wtedy, kiedy stężenie Hb wynosi < 7,0
g% i dążyć do osiągnięcia stężenia 7,0-9,0 g%.
POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627
k)
Mechaniczna wentylacja płuc
l)
Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni
m)
Kontrola glikemii (glukoza 80 -110mg%)
n)
Leczenie nerkozastępcze
Wytyczne 2012
MECHANICZNA WENTYLACJA PŁUC W
WYWOŁANYM PRZEZ SEPSĘ ARDS

Unikanie
dużych
objętości
oddechowych
z
wysokimi
ciśnieniami szczytowymi w drogach oddechowych

TV 6ml/kg należnej masy ciała

Ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych ≤ 30 cm H2O

Stosowanie
PEEP
celem
uniknięcia
zapadania
się
pęcherzyków płucnych pod koniec wydechu (raczej wyższe
wartości)
POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627
l)
Sedacja,
analgezja,
zwiotczenie
mięśni
(skala
sedacji)
m) Kontrola glikemii (gdy stężenie glukozy > 180
mg%)→
insulina
we
wlewie
ciągłym
i.v.
z
zapewnieniem źródła kalorii (wlew glukozy), kontrola
glikemii co 1-2 godz., a po stabilizacji - co 4 godz.
(kontrola glikemii nie z krwi kapilarnej)
n) Leczenie nerkozastępcze
Wytyczne 2012
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

W ostrej niewydolności nerek hemofiltracje żylno-żylną
i
przerywaną
hemodializę
uważa
się
za
metody
równorzędne.

Ciągła hemofiltracja umożliwia łatwiejszą kontrolę
równowagi płynowej u chorych z sepsą niestabilnych
hemodynamicznie.
POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I
WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41:580-627
o)
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich- heparyna drobnocząsteczkowa;
przy klirensie kreatyniny < 30 ml/min. stosowanie dalteparyny lub
innych heparyn drobnocząsteczkowych, które wykazują niski stopień
metabolizmu nerkowego
-
wskazana
jest
kombinacja
heparyn
drobnocząsteczkowych
i
profilaktyki mechanicznej
- przy przeciwwskazaniu do heparyn (małopłytkowość, aktywne
krwawienie, niedawny udar krwotoczny) – profilaktyka mechaniczna
p)
Profilaktyka owrzodzeń stresowych (inhibitory receptora H2 lub
inhibitory pompy protonowej)