(RHC) a CO (DE)

Czy w dobie echo 3D
cewnikowanie jest potrzebne
u pacjentów z wadami
wrodzonymi serca?
Białystok, 16 kwietnia 2013
Dr med. Grzegorz Kopeć
Klinika Chorób Serca i Naczyń UJ CM
Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana
Pawła II
DIAGNOSTYKA WAD WRODZONYCH SERCA
METODY
Wywiad
Badanie fizykalne
RTG klatki piersiowej
EKG
ECHOKARDIOGRAFIA 2D, 3D, TTE, TEE
CT
CMR
KLASYCZNA ANGIOGRAFIA
CEWNIKOWANIE SERCA
DIAGNOSTYKA INWAZYJNA WAD WRODZONYCH SERCA
• Ocena struktur serca - Angiografia
• Ocena wysycenia krwi tlenem
• Pomiary ciśnieo
TAPVC TYP I – ANGIO CT REKONSTRUKCJA 3D
Circulation. 2011;123:e612-e613
ECHO 3D vs ECHO 2D
Informacje
Wymiary komór
Położenie wielkich naczyo w stosunku do komór serca i przegrody
międzykomorowej
Anatomia zastawki przedsionkowo-komorowej lewej
Anatomia zastawki przedsionkowo-komorowej prawej
Anatomia zastawki aortalnej
Mechanizm przecieku okołozastawkowego (proteza zastawkowa)
Wykrycie podwójnego łuku aorty
Łącznie 32 z 290 pacjentów (11%)
Nowe klinicznie istotne informacje uzyskane w ECHO , które zmieniły istotnie postępowanie
terapeutyczne lub główne rozpoznanie
Ann Thorac Surg 2008;86:875– 81
95%
Pomiary
hemodynamiczne
70%
• Ciśnienia
75%
– Prawy przedsionek
– Prawa komora
80%
– Tętnica płucnej (skurczowe,
rozkurczowe, średnie)
– Zaklinowanie w kapilarach
płucnych (PCWP ang. pulmonary
capillary wedge pressure)
• Wysycenie krwi tlenem
(saturacja)
–
–
–
–
–
–
Żyła główna górna
Żyła główna dolna
Prawa komora
Tętnica płucna
Kapilary płucne
Aorta
• Rzut serca/ indeks serca
• Naczyniowy opór płucny
• Przeciek lewo-prawy, prawo-lewy
--------- parametry hemodynamiczne największym znaczeniu rokowniczym
DIAGNOSTYKA INWAZYJNA WAD WRODZONYCH SERCA
•
•
•
•
Ocena naczyniowego oporu płucnego
Ocena przecieków (serce, wielkie naczynia)
Testy reaktywności tętnic płucnych
Koronarografia (M>40rz, K po menopauzie, M
i K z objawami CAD lub czynnikami ryzyka
CAD)
ESC 2010
Cewnikowanie prawostronne – złoty standard rozpoznania
nadciśnienia płucnego
European Society of Cardiology 2009
Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca,
pozawłośniczkowe
PCWP ≤15 mmHg –
przedwłośniczkowe PH
PCWP >15 mmHg –
pozawłośniczkowe PH
ESC Guidelines 2009
PASP (RHC) a RVSP (DE)
RHC a DE
• 65 kolejnych pacjentów diagnozowanych w
kierunku nadciśnienia płucnego (PH) w John
Hopkins University (Baltimore)
• PH potwierdzone u 58 (89%) pacjentów (IPAH,
CTD-PAH)
• Wiek – 54 (14,7) lat
• Kobiety - 55 (85%)
• DE w ciągu godziny od zakooczenia RHC
Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615–621, 2009
PASP (RHC) a RVSP (DE)
•
•
•
•
•
•
Brak TR u 6 pacjentów ( w tym 4 z PH)
PASP ~ RVSP: r=0,66, p<001
RVSP > lub < PASP o ≥ 10 mmHg u 48%
16 pacjentów PASP przeszacowane o 20
mmHg
12 pacjentów PASP niedoszacowane o
20 mmHg
Średnie niedoszacowanie PASP wynosiło
30 mmHg a przeszacowanie 19 mmHg
Bland Altman plot
Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615–621, 2009
RAP (RHC) a RAP(DE)
Szerokośd IVC
Zapadanie IVC na
wdechu
Oszacowane RAP
< 20 mm
>50%
5 mmHg
<20 mm
<50%
10 mmHg
>20 mm
>50%
15 mmHg
>20 mm
<50%
20 mmHg
Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615–621, 2009
RAP (RHC) a RAP(DE)
•
z 29 pacjentów z RAP DE >15 mmHg
– RAP RHC <10 u 11 pacjentów
– RAP RHC < 5 u 4 pacjentów
Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615–621, 2009
CO (RHC) a CO (DE)
CO = VTI LVOT x LVOTd2 x 0,785 x HR
Metoda Ficka i termodylucji
Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615–621, 2009
CO (RHC) a CO (DE)
Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615–621, 2009
Opis przypadku
•
•
•
•
Kobieta lat 60
Zmniejszona wydolnośd od dziecka
Od około 2 miesięcy odczuwa znaczne pogorszenie
Obecnie w klasie czynnościowej NYHA III – od 2 miesięcy (po
śmierci męża) – musi się zatrzymad po wejściu na I pietro
• Ablacja cieśni trójdzielno-żylnej z powodu nawracającego
częstoskurczu nadkomorowego
• Zaburzenia depresyjno-lękowe
• Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: paliła w
przeszłości, nie pali od 15 lat
BADANIA LABORATORYJNE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hgb 13,8 g/dl
Hct 41,7%
MCV 87,6 fL
AST 24 U/l
ALT 70 U/l
GGTP 31 U/l
ALP 70 U/l
NTproBNP 429 pg/ml
TnT 0,013
RTG KLATKI PIERSIOWEJ
6 – MINUTOWY TEST MARSZU
Parametr
Wyjściowo
Dystans
Po wysiłku
410 m
Tętno [uderzeo/minutę]
70
95
SaO2 [%] – pulsoksymetria
87
75
120/80
140/90
Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]
TEST SPIROERGOMETRYCZNY (Naughton protocol)
Parametr
Czas
Tętno maksymalne [uderzeo/minutę]/
%przewidywanego wysiłku
Wyjściowo
6’46”
98/61%
Obciążenie maksymalne [METS]
4,4
Maksymalne zużycie tlenu [ml/kg/min]
9,4
BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE
Parametr
Lewa komora [mm]
Przegroda międzykomorowa [mm]
Tylna ściana [mm]
Wyjściowo
49/32
9/11, ruch paradoksalny
10/15
Frakcja wyrzutowa [%]
60
Lewy przedsionek [cm2]
16
E/A
0,58
E/E’
9,3
Zastawka mitralna
Niedomykalnośd umiarkowana, wypadanie płatka przedniego
Zastawka aortalna
Prawidłowa
Prawa komora – RVOT [mm]
54
Prawy przedsionek [cm2]
48
Pieo płucny [mm]
40
TAPSE [mm]
26
AcT [ms]
70
Zastawka trójdzielna
Szacowane ciśnienie skurczowe w prawej komorze
[mmHg]
Ciężka niedomykalnośd, VCW = 7 mm
103
CEWNIKOWANIE PRAWOSTRONNE – POMIARY SATURACJI
Miejsce
Saturacja
VCI
67,5%
VCS
97,4%
Żyła ramienno- głowowa prawa (BCVR)
50,2%
Żyła ramienno głowowa lewa
93%
Żyła wertykalna (VV)
97%
Aorta
89%
Tętnica płucna
88%
Miejsce
Ciśnienie
TĘTNICA PŁUCNA (PA)
65/11/31
PRAWY PRZEDSIONEK (RA)
9/2/4
AORTA (AO)
155/74/99
ZAKLINOWANIA W TĘTNICY PŁUCNEJ (PAWP)
11/4/8
ŻYŁA WERTYKALNA (VV)
8/3/6
OBLICZENIA – RZUT SERCA I OPORY PŁUCNE
PARAMETR
WYNIK
Przepływ systemowy (Qs) 3,3
[l/min]
Przepływ płucny (Qp)
[l/min]
12,7
Naczyniowy opór płucny
PVR [WU]
2,4
Naczyniowy opór
systemowy
SVR [WU]
28,7
RHC a DE – OCENA HEMODYNAMIKI
• Badanie echokardiograficzne nie określa w sposób
precyzyjny ciśnieo w jamach prawego serca dlatego
nie może byd stosowane do definitywnego
rozpoznania nadciśnienia płucnego
• Pomiary RAP, mPAP, CO za pomocą badania
echokardiograficznego nie mogą służyd do
monitorowania procesu leczenia nadciśnienia
płucnego
• Echokardiografia pozostaje podstawowym badaniem
przesiewowym w nadciśnieniu płucnym
Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 615–621, 2009
Badanie przesiewowe - echokardiografia
Podejrzenie nadciśnienia płucnego na podstawie objawów, badania fizykalnego,
EKG, Rtg klatki piersiowej
Echokardiografia
Ciśnienie skurczowe w prawej komorze, Ocena wielkości i czynności prawej komory, Ocena lewego serca – frakcja wyrzutowa,
dysfunkcja skurczowa, rozkurczowa, ocena zastawek, - Podanie wstrząśniętej soli fizjologicznej „bubbles” w celu wykrycia ew.
przecieków
nie
Rozważ inne niż PH przyczyny
duszności
Czy są inne cechy echokardiograficzne nie
sugerujące PH?
(powiększenie RV, dysfunkcja RV,
spłaszczenie IVS)
Czy RVSP >35-40 mmHg?
TAK
Czy występuje pospolita/częsta przyczyna zwiększonego RVSP i cech dysfunkcji RV? (choroba
lewego serca, przewlekła choroba płuc, bezdech senny, przewlekła obturacyjna choroba płuc)
NIE
Wykonaj dodatkowe
testy
TAK
Lecz chorobę
podstawową
Rola ośrodka referencyjnego
JAMA 2012;308:1366
Cewnikowanie prawostronne – test reaktywności tętnic
płucnych
• Zmniejszenie średniego ciśnienia w tętnicy płucnej
– o co najmniej 10 mmHg
– do ≤ 40 mmHg
• Przy niezmienionej lub zwiększonej pojemności
minutowej
• Reaktywnośd naczyo płucnych występuje tylko u
10% pacjentów z IPAH
Uwaga ! Nie stosowad CCB u pacjentów, którzy nie zostali poddani testowi
wazoreaktywności lub uzyskali negatywny wynik
European Society of Cardiology 2009
TEST REAKTYWNOŚCI TĘTNIC PŁUCNYCH
RHC
• Dostęp
– Żyła odłokciowa
– Żyła udowa
– Żyła szyjna
POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA
• 15 centrów doświadczonych w cewnikowaniu
pacjentów z nadciśnieniem płucnym z Europy i
Stanów Zjednoczonych
• 7218 cewnikowao w okresie 5 lat; u 73% test
reaktywności tętnic płucnych, u 16,8% angiografia
tętnic płucnych
• IPAH 51,5%, CTEPH 28,1%, PH-LHD 9,2%, PH-LD
7,1%, PH-CHD – 5,8% (377 pacjentów)
• Cewnik zakooczony balonem (>90%) za wyjątkiem
angiografii płucnych
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 –52)
POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA
Powikłanie Częstośd
Komentarz
Zgon
4 (0,055%)
1. Pęknięcie tętnicy płucnej
2. Zatrzymanie krążenia 15 min po podaniu kontrastu do tętnicy
płucnej (badanie pośmiertne nie wyjaśniło bezpośredniej
przyczyny zgonu)
3. Zator płucny przed cewnikowaniem (odstawienie VKA bez
włączenia heparyny)
4. Nagły zgon w dzieo po cewnikowaniu (kardiomiopatia
rozstrzeniowa, brak badania pośmiertnego)
Inne
76 (1,1%)
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 –52
POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA
Rodzaj powikłania
Powikłanie
Liczba Następstwa
Związane z miejscem
wkłucia
Krwiak
10
2 transfuzje krwi, 1 zaopatrzenie
chirurgiczne
Reakcja wazowagalna 8
– bradykardia,
hipotensja
Skutecznie leczone płynami i
atropiną
Odma opłucnej
5
2 pacjentów wymagało drenażu 3 i 5
dni
Przetoka tętniczożylna
3
2 wymagały interwencji przezskórnej
lub chirurgicznej
Nakłucie tętnicy
szyjnej
2
Bez następstw, ręczny ucisk (72,7% z
dostępu szyjnego)
Kryza nadciśnieniowa 1
w czasie nakłucia
Dobra rekcja na leczenie
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 –52
POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA
Rodzaj powikłania
Powikłanie
Liczba
Następstwa
Związane z
cewnikowaniem
serca
Częstoskurcz nadkomorowy
7
1 ustąpił samoistnie, 6 wymagało leczenia
Reakcja wazowagalna – bradykardia,
hipotensja
3
Skutecznie leczone płynami i atropiną
Częstoskurcz komorowe
3
2 ustąpiły po usunięciu cewnika, 1 wymagała
leczenia
Hipotensja
2
1 – płynoterapia, 1 katecholaminy
Przemijający taka niedokrwienia (TIA)
2
Bez następstw, u jednego pacjenta
zdiagnozowano PFO
Kryza nadciśnieniowa w czasie
nakłucia
2
Dobra rekcja na leczenie
Ból w klatce piersiowej i krwioplucie
po napompowaniu balonu
1
Ustąpiło samoistnie
Hipotensja po pęknięciu balonu
1
Ustąpiła samoistnie
Nowy RBBB
1
Bezobjawowy
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 –52
POWIKŁANIA ZABIEGÓW CEWNIKOWANIA
Rodzaj powikłania
Powikłanie
Liczba
Następstwa
Związane z testem
reaktywności
Niedociśnienie
11
Epoprostenol -1, wziewny iloprost – 4,
wziewny iloprost i sildenafil - 2, sildenafil –
1, nitraty – 2, CCB – 1; 6 wymagało
katecholamin
Bronchospazm w czasie inhalacji
prostanoidów
4
Iloprost – 1, treprostinil - 3
Kryza nadciśnieniowa z obrzękiem
płuc po podaniu kontrastu
3
Dobra reakcja na leczenie
Blok AV II stopnia po podaniu
kontrastu
1
Czasowa stymulacja
Ból w klatce piersiowej po podaniu
kontrastu
1
Ustąpił samoistnie
Wymioty po podaniu kontrastu
1
Ustąpiły po zastosowaniu kortykosteroidów
Związane z
angiografią tętnic
płucnych
J Am Coll Cardiol 2006;48:2546 –52