Case presentation 2

Przypadek kliniczny
71 letni mężczyzna ze spoczynkowym bólem w klatce piersiowej, za mostkiem
z promieniowaniem do żuchwy, trwającym ze zmiennym nasileniem od dwóch godzin.
W wywiadzie: wieloletnie nadciśnienie tętnicze i hypercholesterolemia. Pali 20 papierosów
dziennie od 40 lat. Chory został przywieziony do oddziału ratunkowego. Po przeprowadzeniu
badania fizykalnego i wykonaniu EKG, lekarz dyżurny zgłosił chorego do oddziału
interwencyjnego leczenia chorób serca. Przy przyjęciu na izbie przyjęć oddziału
interwencyjnego stwierdzono: silny ból w klatce piersiowej i duszność spoczynkową
wdechowo-wydechową, ciśnienie tętnicze krwi: 90/60 mmHg. Częstość miarowej czynności
serca: 105 uderzeń/min., obustronne trzeszczenia do 2/3 wysokości płuc (klasa KILLIP III),
szmerów nad sercem nie stwierdzono, obecny trzeci ton (S3), tętno w obu pachwinach
wyczuwalne.
EKG spoczynkowe przy przyjęciu: rytm zatokowy, miarowy 100/min, obniżenie odcinka ST
w II, III, aVF, V1-V6, uniesienie odcinka ST w aVR.
RR: 90/60 mmHg
Wyniki badań laboratoryjnych przy przyjęciu:
Morfologia: WBC 8,2 tys/mm3 , RBC 4,24 mln/mm3, HGB 14,3 g/dl, HCT 38,5 %, PLT 312 tys/mm3
Poziom elektrolitów: Na+ 137 mmol/l, K+ 4,4 mmol/l APTT: 26,5 INR: 0,99
Mocznik: 8,9 mmol/l, Kreatynina: 136 umol/l, Glukoza: 11,1 mmol/l; CRP: 3,56 mg/l;
Cholesterol cał: 4,08 mmol/l LDL: 2,43 mmol/l; HDL: 1,27 mmol/l; TG: 1,27 mmol/l
Troponina I: 0,18 ng/mL
CK/CK-MB: 154/4 U/L
BIL:28,2 umol/L,
pH: 7, 46, pCO2: 36.6 mmHg, cHCO3: 15,3 mmol/L, sO2: 94,4, pO2:83,8 mmHg
Badanie echokardiograficzne:
LK: 35/24mm, przegroda: 13/18mm, tylna sciana:14/16mm, Zastawka mitralna: Pmax: 2,8mmHg,
Zastawka aortalna: Pmax: 4,8mmHg. Wielkość jam serca w granicach normy, znacznie upośledzona
funkcja skurczowa lewej komory, FW: 30-35%. Akineza koniuszka i ściany przedniej, hypokineza
ściany bocznej. Przerost mięśnia lewej komory.
Koronarografia: W wykonanej koronarografii stwierdzono krytyczne przewężenie pnia głównego
lewej tętnicy wieńcowej, który jednoczasowo poszerzono z implantacją stentu uzyskując optymalny
wynik zabiegu. Z uwagi na objawy wstrząsu kardiogennego stosowano wlew amin presyjnych.
Założono kontrapulsację wenatrzaortalną (IABP).
1. Jaka diagnostykę różnicową zaproponujesz w tym przypadku?
2. Zaproponuj badania diagnostyczne i dalsze metody leczenia.
3. Jakie są aktualne wytyczne leczenia chorego we wstrząsie kardiogennym?
4. Jakie mogą być przyczyny wystąpienia takiego stanu chorego?