11_Zielinska_M_Homeostaza_wodno

Homeostaza wodnoelektrolitowa
u dzieci i noworodków
Marzena Zielińska
Przestrzenie płynowe u dzieci
 Całkowita objętość wody ustrojowej- 75-80%
masy ciała (dorośli 40-60%)
 Woda zewnątrzkomórkowa
-noworodki 40% m.c.
-niemowlęta 30% m.c
-dzieci starsze 20% m.c
 Woda wewnątrzkomórkowa
-noworodki 35% m.c
-niemowlęta 40% m.c
-dzieci starsze 45% m.c
Czynniki wpływające na
zapotrzebowanie na płyny w okresie
noworodkowym









wiek ciążowy
wiek metrykalny
temperatura otoczenia/wilgotność
nieuchwytna utrata wody
dojrzałość nerek
podstawowe schorzenie
predyspozycja do PDA i NEC
szybkość metabolizmu/stopień aktywności
wyjściowy stan nawodnienia
Ocena stopnia nawodnieniaobjawy kliniczne
częstość akcji serca
elastyczność/napięcie skóry
wilgotność śluzówek
napięcie ciemiączka
czas wypełniania się obwodowego łożyska
naczyniowego
 perfuzja obwodowa
 różnica pomiędzy temperaturą centarlną a
obwodową
 ciśnienie tętnicze





Ocena stopnia nawodnienia
 Ciężar ciała
 Mocz
-objętość
-osmolarność i ciężar właściwy
-stężenie elektrolitów
-stężenie glukozy
Ocena stopnia nawodnienia
 Osocze
-poziom elektrolitów (Na, Cl)
-stężenie glukozy
-osmolarność
-poziom mocznika i kreatyniny
-hematokryt
-równowaga kwasowo-zasadowa
Fizjologiczna utrata wody w 1
tygodniu życia
 Noworodki urodzone o czasie- 5 -10%
 Wcześniaki – 10-20%
Zmniejszenie objętości wody
pozakomórkowej
Nieuchwytna utrata wody u
noworodków
Waga urodzeniowa
[g]
ml/kg/dobę
< 1000
1000 – 1500
1500 – 2500
> 2500
60 – 80
30 – 65
15 – 30
10 - 15
Zmiany poziomów elektrolitów
w osoczu w 1 tygodniu życia
 wzrost stężenia Na – utrata wody
 wzrost stężenia K – przesunięcie z
przestrzeni wewnątrz do
zewnątrzkomórkowej + niedojrzałość
nerek
Im niższy wiek ciążowy tym większe
zmiany stężenia elektrolitów
Poziomy glukozy w pierwszych
dniach życia
 Spadek poziomu glukozy po
podwiązaniu pępowiny (60-90min)
 Obniżony poziom glikogenu u
wcześniaków i noworodków
hipotroficznych – ryzyko hipoglikemii
 W 1 miesiącu życia bardzo wysokie
zapotrzebowanie na glukozę ( do
16g/kg/dobę) – uwaga na
hipoglikemię
Zmiany stężenia Ca w
pierwszych dniach życia
 Wysokie stężenie w krwi pępowinowej
 Po porodzie gwałtowny spadek stężenia
(najniższy poziom po 24 do 48h)
 Wzrost wydzielania parathormonu
(odpowiedź na spadek Ca – mobilizacja Ca
z kości)
 Bardzo niski poziom u wcześniaków,
noworodków niedotlenionych, dzieci matek
cukrzycowych)
wapno zjonizowane -50%
wapno związane z albuminami – 50%
Zakresy referencyjne stężeń
wybranych elektrolitów i glukozy
w okresie noworodkowym
Na
K
Cl
Ca całkowity
noworodek donoszony
wcześniak
Ca zjonizowany
< 72h
> 72h
glukoza
135 – 145 mmol/l
3,6 – 6,7 mmol/l
101 – 111 mmol/l
2,0 – 2,75 mmol/l
1,75 – 2,75 mmol/l
1,1 – 1,4 mmol/l
1,2 – 1,5 mmol/l
2,2 – 8,3 mol/l (40-
Zapotrzebowanie na płyny i
elektrolity w 1 dobie życia
Waga Woda
(ml/kg/do
dziecka
bę)
Na
K
Ca
(mmol/kg/dobę)
< 1000
100
0
0
0
1000 –
2000
80
0
0
0
> 2000
60
0
0
0
Zapotrzebowanie na płyny i
elektrolity w kolejnych dniach
życia noworodka
Waga
Woda
Glukoza
K
Ca
(mmol/kg/d
obę)
(mmol/kg/d
obę)
(mmol/kg/d
obę)
(mg/kg/m
in)
< 1000
120 –
160
3–4
1–3
1–2
4–8
1000 –
2000
100 –
140
2–3
1–3
1–2
4–8
> 2000
80 –
120
2–3
1–3
1–2
4-8
urodzenio (ml/kg/do
bę)
wa
Na
Zmiany rozwojowe w układzie
krążenia u dzieci
 Siła skurczu mięśnia sercowego - plateau krzywej
Franka-Starlinga
 Podatność i kurczliwość mięśnia sercowego
mniejsza u noworodków
 Opór naczyń systemowych oraz ciśnienie tętnicze
rośnie od chwili urodzenia
 Opór naczyń płucnych spada od chwili urodzenia
(6-8 tydzień)
 Aktywność układu sympatycznego słabsza u
noworodka
 Niższy poziom norepinefryny w mięśniu
sercowym noworodka
Zmiany rozwojowe w układzie
krążenia u dzieci
Rzut serca
 u noworodków często na najwyższym
możliwym poziomie
 zależy głównie od częstości akcji serca
Noworodki
Dzieci
300ml/kg/min.
100ml/kg/min. Dorośli
7080ml/kg/min.
Zmiany rozwojowe układu
wydalniczego u dzieci
Rozwój w okresie prenatalnym od 5 do 34
hbd
Pod względem histologicznym nerka w
chwili urodzenia jest układem
heterogennym. Stopniowe dojrzewanie
i przekształcanie w struktury
homogenne dokonuje się na przestrzeni
kilku pierwszych miesięcy życia.
Zmiany rozwojowe układu
wydalniczego u dzieci
 Ultrafiltracja pojawia się w 9 hbd
 Resorpcja cewkowa pojawia się w 14
hbd
 Przepływ nerkowy staje się bardziej
intensywny od 34 hbd, największy
wzrost w ciągu 48 godz.od podwiązania
pępowiny
Zmiany rozwojowe układu
wydalniczego u dzieci
 GFR (glomerulal filtration rate) w
1.tygodniu życia osiąga wartość 34
ml/min/1,73m2 i rośnie systematycznie
do 12 m-ca życia
 ClH2O (klirens wolnej wody) znacząco
wzrasta w ciągu pierwszych 5 dni życia
- w 1.tyg.życia mała tolerancja na
nadmierną podaż płynów
 Brak możliwości skutecznego
zagęszczania moczu w 1tyg.życia
Resuscytacja płynowa a
resuscytacja objętościowa
 Resuscytacja objętościowa -uzupełnienie
objętości krwi krążącej (IFV-intravascular fluid
volume) – głównie za pomocą koloidów
 Resuscytacja płynowa- uzupełnianie
niedoboru wody pozakomórkowej (ECFVextracellular fluid volume) - głównie za pomocą
krystaloidów
● utrata ponad 15% objętości krwi krążącej
wymaga substytucji roztworami koloidów
Płynoterapia-wybór płynów
Krystaloidy, czy koloidy?
 Krystaloidy służą uzupełnianiu strat
płynowych wynikających z:
- nieuchwytnej utraty wody
- produkcji moczu
 Koloidy służą uzupełnianiu deficytów osocza
spowodowanych krwawieniem lub
przesunięciem bogato białkowego płynu do
przestrzeni śródmiąższowej
Chapell D, Jacob M et al.”A rational approach
to perioperative fliud management”
Anesthesiology, 2008
Osmolarność a osmolalność
 Osmolarność ocenia aktywność
osmotyczną płynu w odniesieniu do
1L roztworu – mosmol/1L
 Osmolalność ocenia aktywność
osmotyczną płynu w odniesieniu do
1L H20 – mosmol/kg H20
Osmolalność i osmolarność
osocza
 Osmolarność osocza w praktyce
równa się jej osmolalności
288 ± 5 mosmol/kgH20
291 mosmol/L
Płyn jest izotoniczny wtedy, gdy jego
aktualna osmolalność równa się
osmolalności osocza
Osmolalność popularnych
krystaloidów
 0,9%NaCl
-osmolarność = 308mosmol/l
-osmolalność = 286 mosmol/kgH20
 Mleczan (octan) Ringer’a
-osmolarność = 276mosmol/L
-osmolalność = 256mosmol/kgH20
Reid F, Lobo DN et al.”(Ab)normal saline and
physiological Hartmann’s solution:a randomized
double-blind crossover study”Clin Sci 2003;104:17-24
Osmolalność popularnych
krystaloidów
 5%Glukoza
-osmolalność in vitro = osmolalności
osocza
-osmolalność in vivo = osmolalności
wody
Sjöstrand F, Edsberg L, Hahn RG ”Volume kinetics
of glucose solutions given by intravenous
infusion. Br J Anesth 2001; 87: 834-843
Roztwory zrównoważonezbilansowane-fizjologiczne
 Roztwory, których skład elektrolitowy
nie odbiega od składu osocza
 Na 142mmol/1L
 K 4,5mmol/L
 Cl 103mmo/L
 Ca 2,5mmol/L
 Mg 1,25mmol/L
 HCO3 24mmol/L
Roztwory zrównoważonezbilansowane-fizjologiczne
 Płyn zbilansowany zawiera
odpowiednią do utrzymania
równowagi kwasowo-zasadowej ilość
wodorowęglanów lub
metabolizowalnych doń anionów
Zander R ”Why should they be balanced
solutions?” EJHP Practice 2006
Zawartość elektrolitów w
popularnych krystaloidach
osocze
0,9%NaCl
Mleczan
Ringer’a
Na
142
154
130
K
4,5
5
Ca
2,5
1
Mg
1,25
1
Cl
103
HCO3
24
mleczany
1,5
154
112
27
osmolalność 288
286
256
osmolarność 291
308
276
Konsekwencje hiperchloremii
 Kwasica hiperchloremiczna
 Wazokonstrykcja naczyń nerkowych(wzrost
oporu naczyń nerkowych o 35%)
 Spadek diurezy (spadek GFR o 20%)
 Spadek ciśnienia tętniczego (supresja
układu renina –aldosteron nawet do 60%)
 Wzrost masy ciała
Drummer C, Gerzer R et al. ”Effects of an
acute saline infusion in fluid and
elecrtolyte metabolism in humans” Am J
Physiol 1992;262: F744-F754
Konsekwencje przetaczania
roztworów hipotonicznych
 spadek osmolalności osocza
 ucieczka wody do przestrzeni pozanaczyniowej- obrzęk
tkanek
 wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (1ml wzrostu
objętości tkanki mózgowej = wzrost o 2mmHg ICP)
Jackson J, Botle R
„Risk of intravenous administation of hypotonic fluids for
pediatric patients in ED and prehospital setting: Let’s
remove the handle from the pump”
An J Emerg Med. 2000
Auroy Y et al.”Hyponatremia-related death after pediatric
surgery still exists in France” Br J Anaesth 2008
Roztwory koloidów
 naturalne - albuminy
 syntetyczne
-żelatyny
-dekstrany
-preparaty skrobii
Koloidy syntetyczne-skrobia
 maksymalny efekt wzrostu objętości
przy zastosowaniu 6%HES wynosi
120%
 masa cząsteczkowa MV 130kD
 połowiczy czas działania 7h
 katabolizm przez a-amylazę
Koloidy syntetyczne-skrobia

średni stopień podstawienia 0,4-0,42 (determinuje wpływ na
układ krzepnięcia-im wyższy tym większy wpływ

ryzyko koagulopatii >30ml/kg 6% HES
HMW-10% powyżej 10ml/h  VIII R: Ag i VIII R: RCO upośledza
właściwości adhezyjne płytek
Liet JM, Bellouin AS et al.”Plasma volume expansion by medium molecular
weight hydroxyethyl starch in neonates: a pilot study” Pediatr Crit Care
Med. 2003;7
Sümpelmann R, Kretz FJ et al.”Hydroxyethyl starch 130/0,42 for
perioperative plasma volume replacement in children: preliminary
results of European prospective multicenter observational
postauthorization safety study (PASS). Pediatr Anesth 2008
III generacja skrobiizrównoważona
 Stopień podstawienia 0,4-0,42
 Masa cząsteczkowa 130kD
 Roztwór izoonkotyczny i
izotoniczy-zrównoważony
Łączy korzyści HESu 130/0,42 z
zbilansowanym roztworem
elektrolitów
Porównanie składu 6%HES
zrównoważonego 130/0,42 z 6%HES
130/0,42 w 0,9%NaCl i osoczem
Elektrolity
6%HES 130/42
zrównoważony
Osocze
HES130/0,42
w 0,9%Nacl
Na
137
142
154
K
4
4,5
-
Ca
2,5
2,5
-
Mg
1,5
0,85
-
Cl
118
103
154
CH3C00
34
24
-