Przypadek 1

Temat nr 9 - Wielochorobowość – potencjalne ryzyko leczenia
Asystenci: Barbara Gryglewska, Marcin Cwynar
1. Zakres wymaganej wiedzy:
a) Reguły wyboru terapii w najczęstszych zespołach chorobowych
b) Znajomość czynników wpływających na farmakokinetykę i farmakodynamikę leków
c) Objawy niepożądane stosowanego leczenia
2. Umiejętności:
a) Diagnostyka różnicowa objawów u chorego z wieloma problemami medycznymi
b) Wybór optymalnej terapii w przypadku wielochorobowości
c) Rozpoznawanie objawów ubocznych powszechnie stosowanych leków
d) Przewidywanie interakcji lekowych w trakcie leczenia
3. Przypadek kliniczny
Chora l.79 Od 2 dni chora uporczywie kaszle, skarży się na nietrzymanie moczu. Z tego
powodu zgłosiła się do lekarza rodzinnego. Ponadto zaniepokoiły ją kłopoty z pamięcią oraz
obniżony nastrój.
Wywiad:
Chora leczona z powodu nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, utrwalonego migotania
przedsionków i niewydolności serca, od 2 lat cukrzyca typu 2, aktualnie leczona inhibitorem
konwertazy, nitratem, digoksyną, diuretykiem pętlowym, beta-blokerem,
dihydropirydynowym blokerem kanałów wapniowych oraz acenokumarolem i pochodną
sulfonylomocznika. Ze względu na kłopoty ze snem zażywa wieczorem lek nasenny.
Ma trudności w chodzeniu ze względu na zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych oraz
współistniejącą otyłością (obwód pasa – 90 cm, BMI – 32,8 kg/m2). Pali od 40 lat do 10
papierosów/dzień. Rodziła 2x.
W badaniach wykonywanych w POZ w ostatnich 3 miesiącach wskaźnik INR utrzymywał się
stabilnie w przedziale 2 – 3, morfologia prawidłowa, glikemia na czczo wahała się pomiędzy
5,5 a 8,5 mmol/l, elektrolity: Na – 138, K – 3,8 mmol/l, kreatynina – 115 umol/l, cholesterol
całkowity – 5,8 mmol/l, mocz ogólnie – bez zmian.
Badanie fizykalne:.
Fizykalnie lekarz stwierdził: RR – 150/90, AS – niemiarowa 86/min, cichy szmer skurczowy
nad koniuszkiem serca, promieniujący do pachy, częstość oddechów – 20/min, pojedyncze
trzeszczenia dołem płuc, pojedyncze świsty, wydłużony wydech, brzuch bez oporów
patologicznych, wątroba niepowiększona, perystaltyka prawidłowa, żylaki podudzi, ślad
obrzęków wokół kostek.
Kontrolny wskaźnik INR wynosił 2,4.
Lekarz rozpoznał ostre zapalenie oskrzeli i pogorszenie wydolności serca. Włączył antybiotyk
makrolidowy, teofilinę, zwiększył dawkę diuretyku pętlowego, ze względu na zaburzenia
pamięci zalecił preparat miłorzębu japońskiego.
Wizyta kontrolna
Po tygodniu chora zgłosiła się ponownie, zmniejszyły się cechy spastyki nad płucami, ale
pojawiły się nudności, brak apetytu, kołatania serca oraz krwiomocz. W badaniu lekarz
stwierdził tachykardię 110 ud/min, ciśnienie 130/80 mmHg, brzuch miękki, bez objawów
otrzewnowych.
Problemy do rozwiązania:
1. Jakie rozpoznanie postawisz w trakcie wizyty kontrolnej?
2. Czy stosowane leczenie chorób przewlekłych i aktualnych zaburzeń jest
zgodne z wytycznymi postępowania w tych stanach chorobowych?
3. Jakie możliwe objawy uboczne leczenia stwierdzasz w analizowanym
przypadku?
4. Jakie możliwe interakcje lekowe mogły wystąpić w analizowanym przypadku?
4. Literatura:
a) Podręcznik Chorób Wewnętrznych. F.Kokot (red.)
b) Medycyna Wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. G.Herold
(red.)
c) Podręcznik Farmakologii. W. Kostowskiego i P. Kubickiego. (red.)