Nefropatia cukrzycowa – progresja w kierunku schyłkowej
advertisement
Nefropatia cukrzycowa – progresja w kierunku schyłkowej niewydolności Wymagane wiadomości: 1. Stadia i naturalny przebieg nefropatii cukrzycowej 2. Najczęstsze przyczyny przewlekłej niewydolności nerek 3. Interpretacja badań biochemicznych i obrazowych i ich przydatność w diagnostyce różnicowej. 4. Wskazania do dializoterapii 5. Przyczyny i zasady leczenia hiperkalemii u pacjentów z zachowaną diurezą oraz ze schyłkową niewydolnością nerek Wymagane umiejętności: 1. Zebranie wywiadu i wykazanie, które ze zgłaszanych dolegliwości mogą wskazywać na zaostrzenie przewlekłej nefropatii. 2. Badanie fizykalne z oceną wydolności układu krążenia i stanu nawodnienia. 3. Zaproponowanie schematu diagnostyczno – terapeutycznego: propozycja diagnostyki różnicowej zlecenie panelu koniecznych badań laboratoryjnych wyliczenie klirensu kreatyniny propozycja badań obrazowych i ich interpretacja zalecenia odnośnie dalszego leczenia i ewentualna modyfikacja dotychczasowego zalecenie odnośnie diety Przypadek: Mężczyzna lat 68, od 30 lat leczony z powodu cukrzycy typu 2, początkowo doustnymi lekami hipoglikemizującymi, obecnie insuliną, otyły, z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym regulowanym przy pomocy 4 leków, w tym spironolactonu, inhibitora konwertazy, blokera receptora dla angiotensyny i beta-blokera, z powodu zaburzeń lipidowych przyjmujący statynę, skierowany do Oddziału z Izby Przyjęć, gdzie został przywieziony przez karetkę pogotowia z powodu następujących objawów: narastające od kilku dni osłabienie, duszność spoczynkowa, obrzęki kończyn dolnych, wymioty, ból w nadbrzuszu, osłabienie i pobolewania mięśni, uczucie drętwienia wokół ust. Pozostawał uprzednio w nieregularnej kontroli ambulatoryjnej w Poradni Cukrzycowej i Nefrologicznej. Ok. 3 tygodnie temu przebył zapalenie płuc leczone antybiotykiem iv., nie pamięta nazwy. W chwili przyjęcia zmierzone ciśnienie tętnicze 220/110 mmHg, przypodstawnie słyszalne trzeszczenia i rzężenia grubobańkowe, czynność serca niemiarowa 45/min, obrzęki na podudziach do wysokości kolan, bolesność uciskowa w nadbrzuszu, perystaltyka zachowana. Badania biochemiczne: Na-143 mmol/l K-8,1 mmol/l Kreatynina-650 mmo/l Ca-1,8 mmol/l P-1,9 mmol/l Glukoza-17 mmol/l Hb-9,0 g/l Hct-28 % CPK – 46 IU/l Tp<0,1 ug/l Ph-7,25 BE (-16) MCV-78 pg/ml Mocznik-49 mmol/l Fe-8 mmol/l D Dimer – 320 ug/l HCO3 -9 mEq/l Odchylenia w badaniu ogólnym moczu: białko 2,5 g/l; ciężar właściwy 1,008; obecna glukozuria; Osad: poj. wałeczki szkliste i ziarniste EKG: Rytm zatokowy ok. 45/min, zaburzony licznymi ekstrasystoliami komorowymi. Lewogram. Szerokie zespoły QRS. Wąskie, wysokie załamki T. Płaskie poszerzone załamki P. Wydłużony odstęp PQ. Cechy przeciążenia lewej komory. Bez cech świeżego niedokrwienia. RTG: Cechy nasilonego zastoju w krążeniu płucnym. Obecność płynu w obu jamach opłucnowych. Powiększona sylwetka serca. USG: Nerki prawidłowej wielkości o zatartej strukturze korowo – rdzeniowej. Pytania: Jakie schorzenia należy wziąć po uwagę we wstępnej diagnostyce różnicowej? niewydolność krążenia zawał mięśnia sercowego lub zaostrzenie choroby wieńcowej zatorowość płucną zespół nerczycowy w przebiegu nefropatii cukrzycowej zaostrzenie przewlekłej nefropatii cukrzycowej Jakie badania biochemiczne i obrazowe należy na wstępie zlecić? j.w. Które ze schorzeń prowadzących do schyłkowej niewydolności nerek nie powodują zmniejszenia ich wymiarów („marskości”)? cukrzyca amyloidoza zwyrodnienie wielotorbielowate Co mogło przyśpieszyć progresję przewlekłej nefropatii w kierunku niewydolności? przebyta infekcja, ew. odwodnienie nefrotoksyczność leków np. antybiotyku aminoglikozydowego, lub NLPZ możliwość wystąpienia rhabdomiolizy (bóle mięśniowe, leczenie wykluczenie poprzez ocenę stężenia CPK statyną) Możliwe przyczyny anemii u omawianego chorego? choroba podstawowa możliwość przewlekłego krwawienia z nadżerek i/lub owrzodzeń w przewodzie pokarmowym Co mogło spowodować/nasilić hiperkaliemię? połączenia leków stosowanych w dużych dawkach hipoaldosteronizm hiporeninowy zmniejszenie diurezy i niewydolność nerek per se Jak obniżyć stężenie potasu u pacjentów z wydolnymi nerkami oraz z ich niewydolnością? Ograniczenia terapeutyczne u cukrzyków. Wskazania do leczenia nerkozastępczego. Propozycje odnośnie dalszego postępowania z omawianym pacjentem, zalecenia odnośnie modyfikacji farmakoterapii oraz ograniczeń dietetycznych.
