Gospodarka wodno

advertisement
Gospodarka
wodno-elektrolitowa
Woda w organizmie
• Woda stanowi 50-75 % m.c.( więcej jest u młodych,
sczupłych i mężczyzn)
– Wewnątrzkomórkowo – 65 %
– Pozakomórkowo – 35 %
Wewnątrznaczyniowo 10%
Śródmiąższowo 25%
Trzecia przestrzeń <2-3%
Zasada 2/3
Woda (2/3 masy ciała)
2/3 wewnątrzkomórkowo
+
1/3 pozakomórkowo
(3/4 śródmiąższowo + 1/4 wewnątrznaczyniowo)
Przedział wewnątrzkomórkowy
• 30-40% m. c.( 65% wody w organizmie)
• głównie m. Szkieletowe
• Bardzo mało tkanka tłuszczowa
Przedział wewnątrznaczyniowy
• Obejmuje wodę zawartą we krwi
• Równowaga = życie
Trzecia przestrzeń
(płyn transkomórkowy)
•
•
•
•
płyn mózgowo-rdzeniowy,
płyny w jamach opłucnowych, osierdziu, otrzewnej,
w świetle przewodu pokarmowego.
płyn w świetle dróg moczowych
Osmolalność
• Utrzymanie równowagi wodnej ustroju wiąże się
zapewnieniem stałej efektywnej molalności we
wszystkich przedziałach wodnych oraz ich stałego
składu molalnego.
• Osmolalnośc to stężenie substancji osmolalnie
czynnych w roztworze wyrażone w mmol/kg H2O
• Posm= 280-285 mosm/ kg H20
• Posm plazmy=2x [ Na++ K+] + (glukoza) + (mocznik)
– Glukoza (mg%) = Gluk (mmol) x 18
– Mocznik (mg%)= Mocznik (mmol) x 6
Substancje wpływające na molalnośc
płynów ustrojowych
• 1. Czynniki aktywne:
• nieprzenikające przez błony komórkowe
• decydujące o molalności: - Na, K, Glukoza
• zapewniają przebłonny gradient osmotyczny
• 2. Czynniki bierne
• łatwo przenikające prze błony komórkowe
• Nie mają wpływu na gradient osmotyczny
• Etanol, Mocznik, Metanol, glikol etylenowy
Regulacja równowagi wodnej
Fizjologiczna odpowiedz
organizmu na brak H20
(hipowolemie)
H2O z przestrzeni WK do ZK
Hormon antydiuretyczny
ADH
↑P osm przestrzeni
pozakomórkowej
OUN
uczucie pragnienia
↑ resorpcji H2O
W kanaliku dalszym
nefromu
↑ przyjmowania płynów
Normalizacja Posm
p. Pozakomórkowej (ZK)
↑ ilości H2O w przestrzeni ZK
↑ ANP
(przedsionkowy peptyd
natriuretyczny)
↑ filtracja w nerkach
↓ resorpcja Na
↓ aldosteron
↑ wydzielania Na
↑Objętość ZK↓
↑ resorpcja Na
↑ ALDOSTERON
↑ renina
↑ angiotensyna II
Określania zapotrzebowania na
wodę
Na podstawie masy ciała
• Głównie u dzieci
– 100 ml/ kg dla pierwszych 10 kg
+
– 50 ml/ kg dla dalszych 10 kg
+
– 20 ml / kg dla następnych
70 kg = 2500 m
Bilans wodny
Pobór wody ( w ml)
Straty wodne (w ml)
Pokarmy płynne 1000-1500 Nerki
1000-1500
Pokarmy stałe
700 Skóra i płuca
900
Woda endogenna
300 Przewód pokarmowy 100
Suma 2000 – 2500
2000 – 2500
Dla wydalenie 1g danej substancji z moczem potrzeba około 15ml płynu.
Bilans wodny
Korekty bilansu
• Gorączka
– Wzrost temp. o 1st ( > 37 st.C )– utrata wzrasta 0,5-1 l.
– Gdy temp. Otocz > 25 st. C - 150 ml/ 1 st. C
• Utrata przez przewód pokarmowy
– Biegunki, wymioty
– Odsysanie treści żołądkowej
– Przetoki
Bilans wodny
–
–
–
–
–
–
Niewydolność serca, nerek
Duże operacje ( p.pok)
Dieta ścisła
Żywienie pozajelitowe
Rozległe oparzenia
Duże urazy
Zaburzenia gospodarki wodnoelektrolitowej
• Objętościowe
– Odwodnienie
– Przewodnienie
• Zaburzenia osmolalności
– Hipertonia
– Hipotnia
Obraz kliniczny odwodnienia
Obraz kliniczny odwodnienia (dla mężczyzny 70 kg)
Niedobór
wody
Pragnienie (u starszych często nie występuje)
Ok.. 2 l
Oliguria/ anuria, osłabienie, suche śluzówki, obniżone napięcie
skóry gorączka
2-4 l
Zab. świadomości (splątanie , drgawki )ew. hipokaliemia,
kwasica)
Ok..4l
Objawy małej objętości krwi: tachykardia, zapadnięte żyły
szyjne, tętno nitkowate , spadek RR, OCŻ
>4l
Obraz kliniczny przewodnienia
– U większości ludzi nadmiar wody prowadzi jedynie do
zwiększenia ilości wydalanego moczu
–
–
–
–
–
–
Wzrost ciężaru ciała
Obrzęki
Zastój w krążeniu płucnym
Napięte żyły szyjne
Wzrost OCŻ
Przesięki do jam ciała
Zaburzenia osmolalności
surowicy
• Objawy ze strony OUN ( apatia, splątanie, drgawki) –
przemieszczanie się płynów do i z przestrzeni
wewnątrzkomórkowej
• Stan kliniczny zależy od szybkości powstawania
zaburzenia
• Natychmiastowe leczenie Na >155 mmol/l lub < 120
Na
Osmolalność
MCHC (śr st.
HGB w ER)
MCV (śr.
objętość krwinki
czerwonej)
Hct
Hgb
Stężenie białka
Odwodnienie
izotoniczne
N
N
↑
Hipotoniczne
↓
↑
↑
Hipertoniczne
↑
↓
↑
Przewodnienie
Izotoniczne
N
N
↓
Hipotoniczne
↓
↑
↓
Hipertoniczne
↑
↓
↓
Wyrównanie niedoborów
1. Wyrównanie połowy niedoborów w
ciągu pierwszych 8 godzin
2. Ponowna ocena stanu pacjenta.
3. Wyrównanie ½ na nowo obliczonego
deficytu w ciągu kolejnych 8 godzin
4. Ponowna ocena stanu pacjenta.
• Różnicowanie głównych rodzajów zaburzeń
wodnych opiera się na zrozumieniu roli jonu Na –
jest to główny kation przestrzeni ZK, decydujący
o efektywnej molalności danego płynu.
• Zaburzenia powstają w przedziale
zewnątrzkomórkowych i wewnątrzkomórkowym
a przyczyną ich jest nieprawidłowe wzajemne
proporcje Na i H2O
Odwodnienie izotoniczne
(↓H20, ↓Na+)
utrata wody w równej proporcji z sodem
•
Etiologia:
•
•
•
•
•
Pokarmowa: wymioty, biegunka, wodobrzusze,
przetoki, odsysanie treści pokarmowej.
Nerkowa: faza wielomoczu w ONN, leki
moczopędne.
Utrata krwi
Nadmierne poty
Uwięzienie płynów w tzw. „trzeciej przestrzeni”
(niedrożnośc jelit, zapalenie otrzewnej, płyn w
jamach opłucnowych, oparzenia)
• Objawy
– Dominują objawy hipowolemii – spadek AD, tachykardia, brak
wypełnienie żył szyjnych, spadek ośrodkowego ciśnienie
żylnego, zmniejszenie diurezy
– Zaburzenia funkcji OUN (senność, splątanie), suchość błon
śluzowych, osłabienie perystaltyki, zmniejszenie elastyczności
skóry.
ZK
WK
• Leczenie
– Podawanie płynów elektrolitowych pozajelitowo w
objętości równej utraconej
– Jeśli deficyt przekracza 2 l – w pierwszej dobie
wyrównuje się 50% niedobory.
Odwodnienie hipertoniczne
(↓H20, NA+ )
Etiologia
– Ograniczona podaż wody – szczególnie zaburzenie
uczucia pragnienia w podeszłym wieku
– Zwiększona utrata wody
• podwyższone parowanie niewyczuwalne (sztuczna
wentylacja, gorączka, poty)
• Zwiekszona diureza (moczówka prosta, diureza
osmotyczna wywołana hiperglikemią, mannitolem)
• biegunki
• Ocena zapotrzebowania (w litrach)
1- (140/Na ) x 0,6 x masa ciała (kg)
Objawy
•
•
•
•
•
Hipowolemia
Odwodnienie OUN
Hipernatremia Na >145 mmol/l
Hipermolarnośc osocza
Zmniejszenie MCV
Leczenie
– Na < 160 - duża podaż płynów p.o
– Na > 160 – pod kontrolą OCŻ – Początkowo 0,45 %
NaCl , potem np.. 5% Glukoza
Im wyższe stężenie Na we krwi tym wolniejsza
normalizacja ( przy Na > 170 normalizacja
powinna trwać 2-3 dni)
- Tempo uzupełniania deficytu dostosowane do
czasu w jakim on powstał.
• Jeżeli uzupełnianie wody jest zbyt szybkie
może dojść do szybkiego zmniejszenia
natremii i obrzęku mózgu.
• Jeśli występują objawy wzmożonego
ciśnienie śródczaszkowego (nudności,
wymioty, zaburzenia świadomości,
bradykardia) - może to być sygnał do
zaprzestania podawania wody.
Odwodnienie hipotoniczne
Etiologia:
• Utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata Na
przez:
– Przewód pokarmowy
– Nerki (leki moczopędne, nefropatia z utr. Na,
hipoaldosteronizm)
Objawy:
• hipowolemia, obrzęk mózgu, gorączka, brak
uczucia pragnienia.
• Hiponatremia ( Na < 135)
• Wzrost MCV
↑Na
Leczenie
• Na > 125 – podaż soli w diecie ( solone pokarmy)
• Wlew z soli fizjologicznej tylko ½ zapotrzebowania – pozostałą
część r-rami wieloelektrolitowymi
• Przy b. nasilonych zaburzeniach + zaburzenia z
• CUN ( drgawki , śpiączka) – r-ry hipertonicznej soli
• Dostosowywanie czasu korekty zaburzeń do czasu w jakim one
powstały (możliwość demielinizacji mostu – ogniskowe
uszkodzenie OUN na skutek szybkiego odwodnienie
neuronów)
Przewodnienie izotoniczne
• Etiologia
-
nadmierna podaż wody i sodu
Upośledzona czynność nerek
Zastoinowa niewydolność krążenia
Choroby wątroby (nadciśnienie wrotne, marskość)
Niedoczynność tarczycy
Niedobory białka
Objawy: Obrzęki
Leczenie:
- ograniczenie dostarczenia wody i sodu
- wymuszenie diurezy.
- leczenie choroby podstawowej.
Przewodnienie hipertoniczne (H20 , NA+ )
• Etiologia
- podawanie hipertoniczych płynów chorym z niewydolością
nerek
- nadmierna podaż wodorowęglanu sodowego
- picie wody z dużą ilością NaCl (Woda morska, okres około i
pooperacyjny)
Objawy:
- obrzęki, podwyższone AD, pragnienie.
- ↑ temp. C, zaburzenia świadomości, senność,
- ↑ Na >145 mmol/l
- ↑ MCV
Leczenie
• Odstawienie płynów zawierających Na
• Forsowanie diurezy (furosemid)
• Hemodializa
Na ↓
Hiponatremia ( Na < 135)
• Przewodnienie hipotoniczne
– Etiologia
• zaburzenie wydalania płynów, obrzęki, wodobrzusze ( niew.
krążenia, marskość wątroby)
• Jatrogenna – nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych
chorym z niewydoln. nerek
• Zespół nieadekwatnego wydz. ADH (w okresie około i
pooperacyjnym pod wpływem hipoksji, bólu, opioidów,
hipoglikemii)
• niedoczynnośc tarczycy
– Ocena przewodnienia
• ( 1- Na akt/ Na należne) x 0,6 x masa ciała (kg)
Objawy:
• Obrzęk mózgu (nudności, wymioty,
splątanie, bradykardia)
• Skąpomocz
• Zmniejszenia Na w surowicy
• Wzrost MCV
Leczenie
• Ograniczenie oddawania wody
• Wymuszenie diurezy
• Hemodializa
Gospodarka potasowa
•
Hipo i hiperkaliemia tym groźniejsza im szybciej narasta- zaburzenie
przewodnictwa
•
Główny kation przestrzeni wodnej wenątrzkomórkowej
•
N stężenia w surowicy 3,8-5,4 mmol/l
•
Warunkuje prawidłową czynność serca i przewodnictwa nerwowego
•
Dzienne zapotrzebowanie wynosi 1 mmol/ kg
•
Insulina powoduje przechodzenie K do komórki
( podobnie jak adrenalina, aldosteron, alkaloza)
•
Niebezpieczeństwo hipokaliemii przy podawaniu insuliny
•
W kwasicy potas „wychodzi” z komórek
Gospodarka potasowa
Ocena stężenia K powinna się zawsze powinna się odnosić do
pH
• Zmiana pH o 0,1 prowadzi do przeciwstawnych zmian
stężenia K o 0,4 –0,5 mmol
• Prawidłowy poziom K w kwasicy oznacza jego niedobór
Przyczyny niedoboru
• Utrata K prze p. pok. (wymioty, biegunki,
przetoki, aspiracja treści żołądkowej)
• Przez nerki (leki moczopędne, diureza
osmotyczna w cukrzycy, choroby nerek,
niedobór magnezu)
• Zasadowica, nadczynnośc tarczycy,
hipotermia, ostra białaczka.
Objawy
• Zaburzenia rytmu serca, częstoskurcze,
migotanie komór,
• W EKG obniżenie odcinka ST
• Osłabienie siły mięśniwej
• Zaparcia, niedrożnosc porażenna jelit
• Apatia, nadpobudliwośc nerwowa
• Senność, śpiączka
Niedobór potasu-zasady
substytucji
• Aby podwyższyć poziom K o 1 mmol należy
podać
• K < 3mmol/l – min. 200 mmol/ dobę
• K 3 – 4 mmol/l – min. 100 mmol/ dobę
• Często wystarcza substytucja doustna
• Banany, sok pomarańczowy, suche owoce, Kalipoz 10 mmol
Niedobór potasu-zasady
substytucji
• Substytucja dożylna
•
•
•
•
•
Utrzymanie diurezy – 50 ml/ godz
Wlew 20 – 40 mmol KCl w 500 ml soli
Podawanie 10-20 mmol/ godz. ( maks 40 mmol/ h !!!)
Dawka dobowa 100-200 mmol
Roztwory zawierające maks.40 mmol/l
Hiperkalemia >5,5 mmol/l
Przyczyny
• nadmierna podaż K (płyny infuzyjne, przetoczenia
krwi, krwotok do P.pok.(rozpad krwinek
czerwonych)
• zaburzenia wydalania przez nerki (niewydolnosc
nerek), leki (inhibitory konwertazy, leki
moczopędnę oszczędzające K)
• Kwasica, rozpad komórek (z. zmiażdżenia,
hemoliza, posocznica), heparyna.
Objawy
• Zwolnienie przewodnictwa
wewnątrzsercowego (bradykardia,
dodatkowe skurcze, zatrzymanie krążenia w
mech. Asystolii)
• EKG – wysoki spiczasty załamek T,
poszerzenie zespołu QRS, zanik załamka P
• Spadek siły mięsniowej, porażenia,
drgawki.
Nadmiar potasu - leczenie
• Przy hiperkaliemii „przewlekłej „
• Zmiana leków, dieta ( ograniczenie owoców, soków, warzyw,
mięs)
• Przy hiperkaliemii zagrażającej życiu ( K > 6 ( 7) mmol)
• 500 ml 20 % glukozy 20 j. insuliny / 1-5 godz
• 20 ml 10% glukonianu wapnia powoli i.v. Pod kontrolą EKG
przez 2 min po 5 min powtórzenie
• 50-200 ml dwuwęglanu sodu 4,2 % i.v
• Wymienniki jonowe np.. Resonium 15 g x 4 per rectum
• Dializa przy stężeniu > 6,5
Gospodarka Ca
• Wapń występuje w surowicy w formie związanej z
białkami, siarczanami i fosforanami oraz w
aktywnej fizjologicznie formie wapnia
zjonizowanego.
• Mimo że większość ogólnoustrojowej puli wapnia
mieści się w kościach (99%), to jest on niezwykle
istotny we wszystkich procesach życiowych, jak
krzepnięcie krwi, przewodnictwo nerwowo–
mięśniowe, aktywność hormonów i enzymów.
• Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy wynosi
2,25–2,75 mmol/l, a wapnia zjonizowanego 0,95–
1,3 mmol/l.
Hipokalcemia
Ca2+ < 0,95 mmol/l; Ca całkowity < 2,25 mmol/l
• Przyczyny
– Niedoczynność gruczołów przytarczycznych (np.
usunięcie ich w czasie wycinania tarczycy).
– Niedobór witaminy D.
– Zaburzenia wchłaniania wapnia w przewodzie
pokarmowym.
– Ostre zapalenie trzustki.
– Masywne przetoczenia krwi cytrynianowej.
– Niedobór magnezu.
Objawy
• Zwiększona pobudliwość nerwowo–
mięśniowa (skurcze mięśni, krtani, naczyń
wieńcowych, mózgowych, tężyczka).
• Zmniejszenie kurczliwości mięśnia
sercowego (zmniejszenie pojemności
minutowej serca, spadek ciśnienia
tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu).
Leczenie
• Podawanie chlorku lub glukonianu
wapniowego dożylnie (najlepiej do żył
centralnych), pamiętając, że roztwory
wapnia mogą być drażniące ze względu na
wysoką osmolarność.
• Po opanowaniu zagrażającej życiu
hipokalcemii należy wdrożyć leczenie
przyczynowe.
Hiperkalcemia
Ca 2+ >1,3 mmol/l
Ca całkowity > 2,75 mmol/l
• Przyczyny
– Choroba nowotworowa.
– Pierwotna nadczynność gruczołów
przytarczycznych.
– Zatrucie witaminą D.
Objawy
•
•
•
•
•
•
•
Wymioty, zaparcia,
wielomocz, kolka nerkowa,
osłabienie siły mięśniowej,
senność,
częstoskurcz, niemiarowości,
nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy
przy bardzo wysokich stężeniach wapnia (> 4 mmol/l)
objawom tym towarzyszyć może dużego stopnia
odwodnienie,
• niewydolność krążenia i śpiączka (daje obraz przełomu
hiperkalcemicznego)
Leczenie
•
•
•
•
Postępowanie w zagrażającej życiu
hiperkalcemii polega na stosowaniu:
Glikokortykosteroidów.
0,9% NaCl i 5% glukozy (3 l/12 h).
Furosemidu – 100 mg/d.
Wskazana bywa hemodializa.
Download