W badaniu podmiotowym: 38-letni pacjent z 17-letnim wywiadem cukrzycowym zgłosił się do diabetologa z powodu chwiejnego przebiegu cukrzycy, częstych niedocukrzeń, w czasie ostatnich 3 miesięcy miały miejsce 2 ciężkie niedocukrzenia z utratą przytomności. Chory od około 2 lat nie odczuwa objawów prodromalnych niedocukrzenia. Ponadto w wywiadzie od około roku omdlenia bez utraty przytomności pojawiające się w godzinach porannych lub wczesnopopołudniowych bez żadnych dodatkowych objawów. Pacjent skarży się także na piekące bóle stóp i dłoni, dolegliwości nasilają się w godzinach nocnych. U chorego rozpoznano cukrzycę przed 17-laty wśród typowych objawów (poliuria, polidypsja, utrata masy ciała), przy przyjęciu do szpitala stwierdzono kwasicę. Pacjent początkowo leczony był modelem 2 wstrzyknięć insuliny, od około 9 lat - na 4 wstrzyknięciach insuliny. W ostatnim czasie stosował: Insulina krótkodziałająca: Insulina izofanowa: rano: 14j południe: 16j wieczór: 14j na noc: 18j Pacjent nie stosuje innych leków. Chory nie przestrzega diety cukrzycowej, pracuje zawodowo w firmie prywatnej, ma zmienne godziny pracy. Spożywa 3-5 posiłków dziennie. W zeszycie samokontroli: glikemie na czczo: 6.9-10.4 mmol/l glikemie mierzone 2 godziny po głównych posiłkach: 8.4-13.1 mmol/l. W badaniu przedmiotowym (istotne odchylenia od normy) : -akcja serca miarowa około 105/min -RR 140/95 -zaburzenia czucia wibracji, bólu, temperatury w zakresie stóp i dłoni, osłabienie odruchów skokowych i kolanowych EKG Normogram. Akcja serca miarowa około 100/min. Brak oddechowej zmienności akcji serca. RTG klatki piersiowej Bez istotnych odchyleń od normy Badania dodatkowe (istotne odchylenia od normy) HbA1c: 11.2% Pomiary wykonywane we wcześniejszych latach: 9.4-12.0%. Badanie moczu: wskaźnik albumina/kreatynina: 12.4 mg/mmol/l W dostarczonym badaniu okulistycznym: cechy nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej Pytania kliniczne: 1. Jakie jest rozpoznanie choroby? 2. Jakie mogą być przyczyny chwiejnego przebiegu cukrzycy u pacjenta? 3. Jak można zmodyfikować leczenie by poprawić wyrównanie cukrzycy? 4. Dlaczego pacjent nie ma prodromalnych objawów hipoglikemii? 5. Jakie mogą być przyczyny omdleń u chorego? 6. Z czym mogą być związane dolegliwości dotyczące stóp i dłoni? Jakie badania diagnostyczne należy w tym zakresie przeprowadzić? Jakie leczenie należy wdrożyć? 7. O jakie badania należy poszerzyć diagnostykę u pacjenta? 8. Czy pacjent wymaga leczenia przeciwnadciśnieniowego? Z jakiej grupy leki należy wdrożyć?