Document 604315

KARTA WYWIADU EPIDEMIOLOGICZNEGO
I OCENY RYZYKA WYSTAPIENIA ZAKAŻENIA
Nazwisko i imię..............................................................................................................Nr. ks. gł...................................oddział..............
Data urodzenia /PESEL …..................................................Pełnomocnik pacjenta........................................................... tel.kont..............................
Data przyjęcia..............................
WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY
Przyjęcie: z domu
; inny podmiot leczniczy
Czy pacjent przyjęty z zakażeniem? tak
; nie
; inny oddział
Tryb przyjęcia: planowy
; nagły
jeżeli tak, to z jakim;...........................................................................................
Czy pacjent chorował na WZW? tak
; nie
Wyniki badań serologicznych:
Szczepienia przeciwko WZW B? tak
; nie
liczba dawek: 1 2 3
HbsAg Data............;
Anty HCV Data............
Data ostatniego szczepienia.................................................
Przebyty zabieg inwazyjny (naruszający ciągłość skóry) w ostatnich 6 m-cach? tak
Hospitalizacja w innych podmiotach medycznych w okresie ostatnich 6 m-cy? tak
jaki................................................................
nie
Nazwa podmiotu, data .............................................................................................................................................................................
Zakażenie lub kolonizacja patogenem alarmowym, stwierdzona w badaniach mikrobiologicznych: tak
nie
Nazwa patogenu.................................................................................................................Data izolacji..............................................
OCENA RYZYKA ROZWOJU ZAKAŻENIA SZPITALNEGO W DNIU PRZYJĘCIA
Tak Nie
Tak Nie
8 Obecność cewnika
1. Choroba nowotworowa
2.Wiek powyżej 65 lat
żylnego
3. Odleżyny - owrzodzenia
moczowego
4. Cukrzyca
9 Niewydolność krążeniowa
5. Niedożywienie ≤18,5
10 Niewydolność oddechowa
6. Otyłość BMI≥30
11. Nieprzytomny
7. Uzależnienie od....................................
12 Wentylacja mechaniczna
13. Pracownik: medyczny/weterynaryjny/hodujacy zwierząta/przemysłu miesnego/rolno-spozywczego/kanalizacji/robót
podziemnych*
Wysoka grupa ryzyka to ≥ 4 x tak
Pacjent zakwalifikowany do grupy wysokiego ryzyka
Data …....................................................................................
Oznaczenie lekarza......................................................................................................
Objaśnienia: *) Odpowiednie podkreślić
Karta należy wypełnić dla każdego nowo-przyjętego pacjenta.
Po wypełnieniu karta zostaje włączona do Historii choroby pacjenta. W przypadku wysokiego ryzyka informację należy
przekazać do członka Zespołu Komitetu Kontroli Zakażeń Szpitalnych
FORMULARZ F-KZ- KI-S-1/OS/2011 - 01
Nr wydania:3
Data wydania: .....-......-...........