Zasady bezpiecznego przygotowywania mieszanin do
advertisement
Zasady bezpiecznego przygotowywania mieszanin do żywienia pozajelitowego mgr farm. Magdalena Piętka Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a w Skawinie DLACZEGO FARMACEUTA? Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001r. (Dz. U. z 2008r. Nr 45, poz. 271) art. 86 ust. 3 pkt 3 • przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków do żywienia pozajelitowego jest usługą farmaceutyczną. art. 86 ust. 1 • miejscem, w którym świadczone są usługi farmaceutyczne, przez osoby uprawnione, jest apteka. Powyższy zapis dotyczy wszystkich aptek szpitalnych, które powstały w nowym stanie prawnym wprowadzonym w/w ustawą i posiadają zgodę właściwego wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego udzieloną w trybie przepisów art. 106 ustawy Prawo farmaceutyczne. Przepisy wprowadzające ustawę Prawo farmaceutyczne, ustawę o wyrobach medycznych oraz ustawę o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz. U. z 2001 r., Nr 126, poz. 1382) • konieczność dostosowania się do nowych przepisów wcześniej istniejących aptek szpitalnych oraz kolejne etapy przekształceń, wskazując okres przejściowy na przystosowanie pracowni działających w ramach apteki szpitalnej, do nowych wymogów. • Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2006r. nr 213 poz. 1568), termin tego dostosowania upływa z dniem 31 grudnia 2012 r. Żywienie pozajelitowe Jednym z najistotniejszych czynników decydujących o skuteczności żywienia pozajelitowe jest podaż choremu kompletnej, stabilnej mieszaniny odżywczej o składzie dostosowanym do jego indywidualnych potrzeb. Apteka szpitalna – genialny mikser… Witaminy glukoza aminokwasy Lipidy Pierwiastki śladowe Farmaceuta jest odpowiedzialny za wykonanie mieszaniny, dlatego jest zobowiązany do sprawdzenia doboru produktów i zakresu stężeń aby określić stabilność fizyko- chemiczną. MIESZANINA DO ŻYWIENIA POZAJELTOWEGO Wieloskładnikowa • Duże ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy poszczególnymi składnikami. Skomplikowana Ograniczona stabilność fiz.chem. Indywidualny skład Podlegający częstym zmianą • Duża ilość manipulacji niezbędnych podczas sporządzenia zwiększa możliwość pomyłki oraz zakażenia mieszaniny. • Reakcje niepożądane mogą zachodzić w czasie przygotowania, przechowywania lub podania mieszaniny. • Reakcje niepożądane mogą być niedostrzegalne gołym okiem. Bezpieczna mieszanina odżywcza Jałowa Stabilna • Warunki produkcji • Technika sporządzania • Wyszkolenie personelu • Preparaty Dobra Praktyka Wytwarzania Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2009 r. (Dz.U. Z 2009 r. Nr 135, poz.1114) Wytwarzanie sterylnych produktów leczniczych podlega specjalnym wymaganiom mającym na celu zminimalizowanie ryzyka zanieczyszczeń mikrobiologicznych oraz zanieczyszczeń cząstkami stałymi i pirogenami. Dobra Praktyka Wytwarzania Wymagania • odpowiednie pomieszczenia • odpowiednie urządzenia i instalacje • właściwe materiały, pojemniki i etykiety • zatwierdzone procedury i instrukcje • właściwe warunki magazynowania i transportu • odpowiednio wykwalifikowany personel Pomieszczenia • Wytwarzanie produktów sterylnych powinno odbywać się w pomieszczeniach czystych, do których pracownicy i wyposażenie oraz materiały są wprowadzane przez śluzy powietrzne. • Pomieszczenia czyste powinny być utrzymane w odpowiednich standardach czystości. • Powietrze powinno być dostarczane przez filtry o odpowiedniej skuteczności. • Rozkład pomieszczeń powinien być zaplanowany w taki sposób, aby umożliwić przebieg produkcji w pomieszczeniach rozmieszczonych w porządku logicznym, odpowiadającym wykonywanym po kolei operacjom, oraz wymaganym klasom czystości. Klasy czystości powietrza Przy wytwarzaniu sterylnych produktów leczniczych wyróżnia się cztery klasy czystości powietrza: Klasa A: Loża z laminarnym nawiewem powietrza obowiązuje w wydzielonej strefie, w której są wykonywane czynności największego ryzyka, np: w strefie napełniania, w strefie zamykania korkami, w strefie, gdzie są wykonywane aseptyczne połączenia, oraz miejscach, gdzie znajdują się otwarte ampułki i fiolki. Klasa B: Srodowisko klasy A – clean room Klasa C i D: obowiązuje w pomieszczeniach czystych, w których przeprowadza się mniej krytyczne etapy wytwarzania produktów sterylnych. Kontrola warunków pracy • Czystość mikrobiologiczna powietrza : loża, boks. • Czystość mikrobiologiczna powierzchni: rękawiczki, blaty, ściany. • Kontrola aseptycznego procesu sporządzania mieszaniny - kontrola serii • Obecność cząstek nierozpuszczalnych: działanie filtrów Hepa. • Monitoring parametrów w pomieszczeniu czystym: temperatura, ciśnienie, wilgotność, wymiana powietrza. Kontrola preparatów • Serie, daty ważności (wstrzymania) • Obecność zanieczyszczeń nierozpuszczalnych, klarowność, barwa • Szczelność opakowań • Dokładny skład ( charakterystyka produktu) Personel • Osoby pracujące w pomieszczeniach czystych muszą posiadać odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie praktyczne w zakresie technologii produkcji jałowych postaci leków. • Powinny odbywać regularne szkolenia dokształcające dotyczące aseptyki pracy, zasad sporządzania mieszanin All-in-One, procedur postępowania i prowadzenia dokumentacji. Pisemne procedury • przygotowanie pomieszczeń personelu do pracy w warunkach aseptycznych • przebieg procesu produkcyjnego • kontrola przestrzeni pracy • kontrola procesu produkcyjnego • kontrola gotowych preparatów • mycie i sprzątanie Niezgodności w mieszaninach odżywczych są to niepożądane oddziaływania zachodzące pomiędzy poszczególnymi składnikami mieszaniny w czasie jej: • Przygotowywania, • Przechowywania, • Podawania, prowadzące do utraty stabilności. Wytrącanie osadu CaHPO4 • • • • • • • • Rodzaj preparatu Stężenie elektrolitów pH Skład mieszaniny (AA, Glu) Kolejność dodawania składników Temperatura Czas Dodatek leków lub równoczesny wlew Preparaty wapnia nieorganiczne organiczne • Calcium chloratum 10 % • Calcii chloridum • CaCl2• 6H2O • Calcium Teva 10 % • Calcii glubionas • 18 mg Ca+2 / ml • 9 mg Ca+2 / ml • 0,45 mmol / ml • 0,23 mmol /ml Preparaty fosforanowe nieorganiczne organiczne – Addiphos KH2PO4 + Na2HPO4 + KOH – Glicophos bezwodny glicerolofosforan sodu 1 ml zawiera – Fosforany 2 mmol – Sód 1,5 mmol – Potas 1,5 mmol 1 ml zawiera – Fosforany 1 mmol – Sód 2 mmol – – pH = 6,2 – 6,5 pH = 7,4 Stężenie elektrolitów Iloczyn stężeń jonów dopuszczalna wartość graniczna dla jonów nieorganicznych Ca+2 mmol/l x PO4- mmol/l = 72 mmol2/l2 Źródło:JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 542 Stężenie elektrolitów Źródło:JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 542 Stężenie elektrolitów JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 542 Kolejność dodawania składników • preparaty fosforanowe na początku • preparaty wapnia na końcu • fosforany dodawać do glukozy a preparat wapniowy do aminokwasów (bez fosforanów) Odczyn mieszaniny Warunki przechowywania • Optymalne pH 5,22 - 6,18 • decydujący wpływ ma preparat aminokwasowy • Temperatura • Czas Ograniczenie ryzyka wytracenia osadu CaHPO4 • Unikanie stężeń granicznych jonów • Zastosowanie soli organicznych • Przestrzeganie kolejności dodawania składników • Przestrzeganie prawidłowych warunków przechowywania Emulsje tłuszczowe typ o/w - oleje frakcjonowane : sojowy lub słonecznikowy, olej z oliwek, olej rybi - emulgatorem są fosfolipidy żółtka jaja lub soi - pH ok.8 - potencjał powierzchniowy zeta ok. 35 mV - wielkość średnicy cząstek fazy olejowej poniżej 1,0 µm, nie może przekroczyć 3,0 µm Mechanizm rozkładu emulsji tłuszczowej ETAPY ODWRACALNE ŚMIETANKOWANIE AGREGACJA Mechanizm rozkładu emulsji tłuszczowej ETAPY NIEODWRACALNE KOALESCENCJA ROZDZIAŁ FAZ Czynniki zmniejszające stabilność emulsji tłuszczowej • Elektrolity głównie kationy dwu- i trójwartościowe • Niskie pH < 5 • Niewłaściwa kolejność dodawania składników • Dodatek leków • Temperatura • Rozcieńczenie poniżej 10% Ochronny wpływ aminokwasów na emulsję tłuszczową • • • • właściwości buforujące bariera mechaniczna - adsorbcja na granicy faz kompleksy z jonami metali jonowa interakcja z ujemnie naładowanymi cząstkami emulsji CAN krytyczne stężenie elektrolitów Jest to stężenie elektrolitów, które może wywołać agregację cząstek emulsji tłuszczowej CAN = a + 64b + 729c < 600 • a – kationy jednowartościowe [mmol/l] • b – kationy dwuwartościowe [ mmol/l] • c – kationy trójwartościowe [ mmol/l] UWAGA!!! Duże cząsteczki trójglicerydów mogą potencjalnie spowodować zatory kapilar płucnych. Należy kontrolować oznaki destabilizacji lipidów przed użyciem i podczas infuzji. Jeżeli mieszanina wykazuje oznaki destabilizacji nie może być podana pacjentowi. Peroksydacja lipidów Peroksydacja lipidów Wpływ ochronny Wpływ niekorzystny • Tokoferol • Worki wielowarstwowe • Technika sporządzania – odpowietrzenie • Kolejność dodawania składników –pierwiastki śladowe tuż przed wlewem • Pierwiastki śladowe • Temperatura • Światło Inaktywacja witamin Fotoliza A, B2 Utlenianie C Redukcja B1 Adsorbcja A ZASADY DODAWANIA WITAMIN • witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i wodzie dodawać do emulsji tłuszczowej • po dodaniu witamin do mieszaniny worek należy podłączyć choremu w jak najkrótszym czasie • gotową mieszaninę należy chronić przed światłem Dodatek leków • utrzymanie stałego stężenia terapeutycznego we krwi • zmniejszenie dawki • zmniejszenie ilości płynów • bez dodatkowego dostępu żylnego Uwaga ! • • • • • • • Leki w postaci liofilizatów ( trwałość ) Sole Ca i Mg Leki o niskim i wysokim pH Leki o dużej lipofilności, liposomy Leki o niskim indeksie terapeutycznym Leki o krótkim t 0,5 Interakcje substancji pomocniczych ze składnikami mieszaniny • Interakcje leków z opakowaniem Dodatek leków 3w1 • • • • insulina cymetydyna ranitydyna aminofilina 2w1 • insulina • cymetydyna • ranitydyna • aminofilina • oraz heparyna, hydromorphon, dekstrany zelaza oraz kwas solny w max. steżeniu 100 mmoli/l Podanie leków równocześnie z mieszaniną Podanie leków równocześnie z mieszaniną Uwaga na ceftriaxon! • Powoduje wytracanie osadu nawet po podaniu osobnym kanałem wkłucia. Podawanie wapnia w mieszaninie odżywczej można rozpocząć dopiero po upływie 48 h od zakończenia terapii ceftriaxonem. Dodatek leków Podanie leku w mieszaninie musi być poprzedzone badaniami : • stabilności fizykochemicznej • biodostępności • wpływu na strukturę emulsji tłuszczowej Kolejność dodawania składników 1 • Aminokwasy 2 • Pierwiastki śladowe 3 • Glukoza 4 • Elektrolity 5 • Emulsja tłuszczowa 6 • Witaminy Kontrola jakości • Waga • Szczelność worka • Obserwacja wizualna: osad, zabarwienie, śmietankowanie stabilności • Pomiar pH • Oznaczenie osmolarności • Pomiar wielkości cząstek emulsji tłuszczowej • Badanie peroksydacji • Oznaczenie stężenia substancji leczniczej Warunki przechowywania • temp. pokojowa – max. 24 h ( wlew ) • temp. obniżona 2-8°C rejestrator temperatury – decyduje badanie stabilności, • niska temp., niskie pH, pierwiastki śladowe, wysoka osmolarność zapobiegają namnażaniu się drobnoustrojów Mieszaniny nie wolno podać choremu jeśli • temp. przechowywania spadła poniżej O°C • przed podłączeniem choremu była pozostawiona w temp. pokojowej dłużej niż 6 godz. • wlew trwa dłużej niż 24 godz. • nastąpiła zmiana koloru mieszaniny • pojawiło się zmętnienie lub osad Metody sporządzania mieszanin • Grawitacyjna • Za pomocą biurety • Za pomocą pompy sterowanej komputerowo • Uzupełnianie worków RTU Sporządzanie mieszanin w workach gotowych do użycia (RTU) To aktywacja i uzupełnienie worków dwu lub trójkomorowych przez dodanie witamin, pierwiastków śladowych, elektrolitów i tłuszczu w przypadku worków dwukomorowych. Worki przemysłowe Gwarancja producenta – w zakresie stabilności fizykochemicznej • w okresie przechowywania • po zmieszaniu zawartości komór • po dodaniu preparatów uzupełniających – w zakresie stabilności mikrobiologicznej • do momentu dodania preparatów uzupełniających Ogólne zasady Zasady sporządzania mieszanin RTU w workach dwukomorowych Aktywacja worka przez wymieszanie zawartości dwóch komór – Glu + AA Dostrzykiwanie preparatów pierwiastków śladowych i elektrolitów Przetoczenie do worka emulsji tłuszczowej Dostrzykiwanie witamin Zasady sporządzania mieszanin RTU w workach trójkomorowych Schemat worka Multimel Aktywacja worka Multimel System Kabiven I III ET Glu II AA Ślepy port Port dla dodatków Aktywacja i uzupełnianie worka Kabiven Port infuzyjny Schemat worka Kabiven Kolejnośc mieszania Aktywacja worka przez wymieszanie zawartości trzech komór – Glu + AA + ET Dostrzykiwanie preparatów pierwiastków śladowych, elektrolitów, witamin System NuTRIflex Lipid Aktywacja i uzupełnianie worka Nutriflex Lipid Schemat worka Nutriflex Lipid Kolejnośc mieszania Przetoczenie roztworu glukozy z komory I do komory II z roztworem aminokwasów – Glu + AA Dostrzykiwanie do mieszanin (Glu + AA) elektrolitów i pierwiastków śladowych Przetoczenie emulsji tłuszczowej z komory III do komory II z mieszaniną (Glu + AA + elektrolity + pierwiastki śladowe) Dodanie witamin do mieszaniny Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie pozajelitowe • Tworzenie standardów. • Tworzenie procedur ułatwiających zlecanie żywienia pozajelitowego. • Sprawdzanie poprawności zleceń. • Doradzanie w komponowaniu mieszaniny. • Opracowanie stabilnych i bezpiecznych mieszanin pozajelitowych. • Sporządzanie mieszanin. • Zapewnianie i kontrola jakości. Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie pozajelitowe • Tworzenie procedur ułatwiających zlecanie żywienia pozajelitowego. • Zapewnianie i kontrola jakości. • Tworzenie instrukcji dotyczących stabilności mieszanin. Tworzenie standardów Opracowanie stabilnych i bezpiecznych mieszanin pozajelitowych. Sporządzanie mieszanin. Prowadzenie dokumentacji. • Sprawdzanie poprawności zleceń. • Doradzanie w komponowaniu mieszaniny. • Doradzanie w kwestii działań niepożądanych oraz alergii. • Analiza farmakoekonomiczna Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie dojelitowe • Farmakoterapia z wykluczeniem form doustnych wskazanie alternatywnej drogi podania. • Farmakoterapia przez sondę • Przeciwwskazania do podania leków przez sondę. • Interakcje leków z pożywieniem. • Adsorpcja leków. • Chronofarmakoterapia Dziękuję za uwagę.
