ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU ZABURZENIA FUNKCJI OUN

ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU
ZABURZENIA FUNKCJI OUN
Katedra Anestezjologii i Intensywnej
Terapii AM w Warszawie
PRZYCZYNY
Krwawienie podpajęczynówkowe,
śródmózgowe, podtwardówkowe
 Udar niedokrwienny
 Guzy mózgu
 Zapalenia opon mózgowordzeniowych

PRZYCZYNY C.D.
Urazy głowy i rdzenia kręgowego
 Stan padaczkowy
 Zaburzenia metaboliczne i toksyczne
 Miastenia gravis, ostre miopatie i
polineuropatie

OBJAWY
Dane z wywiadu
 objawy ogniskowe (oceniamy odruchy
rzęsowy i rogówkowy,odruchy
ścięgniste, odruchy podeszwowe,
reakcję na ból, reakcję źrenic, itd.)
 Zaburzenia świadomości
 Zaburzenia wentylacji
 Zburzenia funkcji układu krążenia

SKALA GCS
Otwieranie oczu:
Spontaniczne
Na polecenie
Na ból
Brak
4
3
2
1
Reakcja słowna:
Zorientowany
Splątany
Niewłaściwe słowa
Niezrozumiałe dźwięki
Brak
5
4
3
2
1
Reakcja ruchowa:
Spełnia polecenia
Ukierunkowana reakcja na ból
Na ból cofnięcie kończyny
Na ból zgięcie kończyny
Na ból prostowanie kończyny
Nie reaguje na ból
6
5
4
3
2
1
Badania, które należy wykonać
u chorych z niejasnym
rozpoznaniem









Gazometrię krwi tętniczej
Oznaczenia toksykologiczne
Pełną morfologię
Elektrolity ( Na, K, Ca, Mg, fosforanów)
poziom kreatyniny, mocznika, enzymów
Koagulogram
Grupa krwi
Posiewy ( jeżeli istnieje podejrzenie zakażenia )
CT
Objawy krwawienia
podpajęczynówkowego
Gwałtowny i silny ból głowy
 Nudności i wymioty
 Zawroty głowy
 Zmęczenie
 Podwójne widzenie
 Sztywność karku
 Objaw Brudzińskiego, Kerniga

Objawy krwawienia
podpajęczynówkowego c.d.
Gorączka
 Nadciśnienie
 Zamazane widzenie
 Niedowład połowiczy
 Splątanie lub pobudzenie
 śpiączka

Mechanizmy regulacji
przepływu krwi przez mózg




Chemiczny : zmiany przepływu pod
wpływem zmian ciśnienia parcjalnego
dwutlenku węgla i tlenu we krwi tętniczej
Autoregulacji: powoduje utrzymanie stałego
przepływu mózgowego niezależnie od
zmian systemowego ciśnienia krwi
Metaboliczny:zmiany przepływu
proporcjonalne do zmian w metabolizmie
Neurogenny: powoduje małe zmiany
przepływu mózgowego krwi ( 10% )
Ciśnienie śródczaszkowe
0-15 mmHg: prawidłowe
 15-30 mmHg: nieco podwyższone
 30-50 mmHg: znacznie podwyższone
 > 50 mmHg: patologiczne
Z rzeczywistym wzrostem ICP mamy do
czynienia dopiero wtedy, gdy określona
wartość jest przekroczona przez dłuższy
czas i nie powraca do normy

ICP

Wskazania :
- GCS < = 8
- GCS > 8 / jeżeli w
CT wzrost ICP/
- deficyt
neurologiczny u
pacjentów
poddanych
głębokiej sedacji
ICP
miejsce pomiaru



Przestrzeń
zewnątrzoponowa /
pomiar mało
dokładny/
Śródmózgowy /
dokładny pomiar /
Wewnątrzkomorow
y / najbardziej
dokładny, umożliwia
drenaż CBF/
Podstawy leczenia chorych z
obrażeniami głowy
Kontrola i zabezpieczenie drożności
dróg oddechowych
 Oddech kontrolowany (PaCO2  lub
N)
 Wczesna operacja
 Utrzymanie przepływu mózgowego
krwi
 Leczenie podwyższonego ICP

Leczenie c.d.
Ocena i leczenie wtórnych zaburzeń
układowych:
 krwawienia z przewodu pokarmowego
 DIC
 neurogenny obrzęk płuc
 zaburzenia hormonalne (moczówka
prosta)

Leczenie podwyższonego
ICP




Podniesienie wezgłowia łóżka do> 30 stopni
aby ułatwić spływ żylny
Hiperwentylacja do PaCO2 25-30 mmHg
Mannitol 1g/kg ( powtarzanie dawek aby
utrzymać osmolarność osocza 295-305
Osm
Dalsze odwadnianie przy pomocy
furosemidu 0,5 mg/kg
Leczenie podwyższonego
ICP c.d.






Drenaż CSF przez założony do komory
cewnik
Odciążenie chirurgiczne
Zwracanie uwagi na ułożenie głowy by
uniknąć ucisku żył szyjnych i zamknięcia
drogi odpływu żylnego z jam czaszki
Sen barbituranowy
Profilaktyka stanów drgawkowych
Steroidy deksametazon 1mg/kg/24h w
dawkach podzielonych
Podsumowanie
Nie mamy możliwości leczenia
pierwotnych uszkodzeń mózgu,
podstawowym celem naszego
postępowania jest zapobieganie i
leczenie wtórnych uszkodzeń mózgu
 50% pacjentów z urazem
wielonarządowym umiera z powodu
powikłań po urazie OUN

Podsumowanie c.d.


Około 30% pacjentów w dobrym stanie
neurologicznym, przywiezionych do szpitala
po krótkim okresie nieprzytomności,umiera
później z powodu powikłań
Poprzez szybkie rozpoznanie uszkodzenia
OUN, diagnostykę i leczenie możemy
zwiększyć przeżywalność pacjentów
CO TO JEST STWIERDZENIE
ŚMIERCI PNIA MÓZGU?
DIAGNOSTYKA ŚMIERCI DOZNAŁA
PRZEWARTOŚCIOWAŃ I EWOLUCJI:
1.
OD ŚMIERCI CAŁEGO CZŁOWIEKA DO
ŚMIERCI CZŁOWIEKA JAKO CAŁOŚCI
W WYNIKU DEFINITYWNEGO USTANIA
KRĄŻENIA KRWI.(DEF. KLASYCZNA)
2.
OD ŚMIERCI CZŁOWIEKA JAKO
CAŁOŚCI W WYNIKU DEFINITYWNEGO
USTANIA KRĄŻENIA KRWI, DO ŚMIERCI
CAŁEGO MÓZGU. (DEF. tzw. NOWA)
3.
OD ŚMIERCI CAŁEGO MÓZGU DO
ŚMIERCI MÓZGU JAKO CAŁOŚCI W
WYNIKU ŚMIERCI PNIA MÓZGOWEGO.
(DEF. NOWA ZMODYFIKOWANA)
ROZPOZNANIE ŚMIERCI PNIA MÓZGU STWIERDZENIE NIEODWRACALNEJ
UTRATY JEGO FUNKCJI (1)
ETAP I
WYSUNIĘCIE PODEJRZENIA ŚMIERCI PNIA
MÓZGU
A. Stwierdzenia:
 chory jest w śpiączce
 sztucznie wentylowany
 rozpoznano przyczynę śpiączki
 wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu i
jest ono nieodwracalne wobec wyczerpania
możliwości terapeutycznych i upływu czasu
ROZPOZNANIE ŚMIERCI PNIA MÓZGU STWIERDZENIE NIEODWRACALNEJ
UTRATY JEGO FUNKCJI (2)
ETAP I (c.d.)
B. wykluczenia:
 chorych zatrutych i pod wpływem niektórych
środków farmakologicznych (opioidy, nasenne,
zwiotczające mm pp)
 w hipotermii z przyczyn zewnętrznych
 z zab. metab i endokrynologicznymi
 z drgawkami i prężeniami
 noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia
ROZPOZNANIE ŚMIERCI PNIA MÓZGU STWIERDZENIE NIEODWRACALNEJ
UTRATY JEGO FUNKCJI (3)
PO SPEŁNIENIU WSZYSTKICH WYMOGÓW
ETAPU I
ETAP II
2-KROTNE BADANIE W ODSTĘPIE 3 GODZINNYM
POTWIERDZAJĄCE:


NIEOBECNOŚĆ ODRUCHÓW PNIOWYCH
TRWAŁY BEZDECH
BADANIE ODRUCHÓW PNIOWYCH
POWINNO WYKAZAĆ:






brak reakcji źrenic na światło
brak odruchu rogówkowego
brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i
przy próbie kalorycznej
brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na
bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów
czaszkowych
brak odruchów wymiotnych i kaszlowych
brak odruchu oczno-mózgowego
BADANIE BEZDECHU POWINNO
POTWIERDZIĆ:
TRWAŁY BEZDECH CZYLI
BRAK REAKTYWNOŚCI OŚRODKA
ODDECHOWEGO
WĄTPLIWOŚCI PRZY BADANIU
jeśli wystąpią należy powtórzyć
badanie po kilku godzinach
(czynnik czasu)
lub wykonać badania uzupełniające:
 EEG (niediagnostyczne szczególnie w OIT)
 badanie perfuzji mózgowej
Wskazówki i uwagi dla
Komisji ds. orzekania o
śmierci osobniczej.
Komisja bada chorego i
przedstawioną jej
dokumentację kontrolując
czy:
1.
dokonano wymaganych wstępnych
stwierdzeń (etap I)
2.
dokonano wymaganych wstępnych
wykluczeń (etap I)
3.
stwierdzono strukturalne
uszkodzenie mózgu
4.
stwierdzono nieodwracalność
strukturalnego uszkodzenia mózgu
(wyczerpanie możliwości
terapeutycznych i upływ czasu)
5.
stwierdzono brak odruchów
pniowych
6.
stwierdzono trwały bezdech
Jeśli tak, to:
1.
chorego wolno uznać za zmarłego, mimo
jeszcze utrzymującej się czynności serca
2.
uznanie za zmarłego leży w kompetencji
Komisji
3.
z chwilą uznania chorego za zmarłego
respirator wentyluje zwłoki, co jest
terapeutycznie bezcelowe
4.
chory jest zmarłym, kiedy pień mózgu został
uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy
odłączono respirator i czynność serca uległa
zatrzymaniu
Jeśli tak, to:
5.
obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą
komisyjnego potwierdzenia zgonu
6.
badania elektroencefalograficzne i badania
angiograficzne mózgu nie są potrzebne do
rozpoznania śmierci pnia mózgu
7.
w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości
dotyczącej śmierci pnia mózgu Komisja
oddala wniosek
„JAK ŚWIADCZY CODZIENNA PRAKTYKA,
STOPIEŃ KORZYSTANIA Z KOMISJI ds.
ORZEKANIA ŚMIERCI MÓZGOWEJ JEST MAŁY,
PRAWIE WYŁĄCZNIE POWOŁUJE SIĘ KOMISJĘ
TYLKO WTEDY, KIEDY WCHODZI W RACHUBĘ
POBRANIE NARZĄDÓW CZY TKANEK DO
PRZESZCZEPU.
W INNYCH PRZYPADKACH KONTYNUUJE
SIĘ NIESTETY MEDYCZNIE BEZSENSOWNĄ
TERAPIĘ I SZTUCZNIE WENTYLUJE PŁUCA
ZWŁOK, AŻ DO SPONTANICZNEGO USTANIA
KRĄŻENIA KRWI.”
Prof. Dr hab. Marek Sych
Wykład :Śmierć mózgu postępowanie z dawcami narządów
Wykłady kursu V wrzesień 1995 F.E.E.A