FORMULARZ NOWEGO PACJENTA Data:_________ Imię _______________________ Nazwisko _______________________ Data urodzenia:______________(DD/MM/RRRR) Zawód/wykonywana praca:____________________________ Telefon: __________________________ Jak dowiedział się Pan/Pani o naszym gabinecie? Wyszukiwarka www Ulotka Reklama w internecie Od znajomego/rodziny Nasza strona internetowa _____________________________ (Imię i Nazwisko) Chcę otrzymywać maile z poradami o zdrowiu i aktualnościami z gabinetu Tak Nie Adres e-mail________________________________ Jaki jest powód Pana/Pani wizyty w naszym gabinecie? 1.____________________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________________ Na diagramie, proszę wskazać lokalizację problemu (np. ból pleców) 1 Od jak dawna dolega Panu/Pani powyższy problem? 1.____________________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________________ Jak silny jest ból (proszę zakreślić odpowiednią cyfrę: 0= brak bólu, 10=bardzo mocny ból) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Czy próbował próbowałeś jakiejś formy leczenia/terapii w przeszłości? 10 TAK NIE Jeśli tak to jakiej?________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Co powoduje nasilenie bólu? ______________________________________________________________________________ Co powoduje zmniejszenie bólu? ______________________________________________________________________________ Czy dolegają Państwu któreś z poniższych objawów? Mrowienie kończyn Osłabienie mięśni Zaburzenia widzenia Zawroty głowy Gorączka Drętwienie Wymioty Zaburzenia równowagi Ból w nocy Osłabienie Inne niepokojące objawy? _______________________________________ Lista zażywanych leków lub suplementów:_____________________________________________ ________________________________________________________________________________ Czy kiedykolwiek mieli Państwo lub mają? Nadciśnienie Cukrzyca Udar mózgu Osteoporozę Nowotwór Wypadek samochodowy Zwyrodnienie stawów Skurcze mięśni Operację kręgosłupa Choroba tarczycy Inne choroby:__________________________________________________________________________ 2