formularz nowego pacjenta chiropraktyka

FORMULARZ NOWEGO PACJENTA
Data:_________
Imię _______________________
Nazwisko _______________________
Data urodzenia:______________(DD/MM/RRRR)
Zawód/wykonywana praca:____________________________
Telefon: __________________________
Jak dowiedział się Pan/Pani o naszym gabinecie?
Wyszukiwarka www
Ulotka
Reklama w internecie
Od znajomego/rodziny
Nasza strona internetowa
_____________________________ (Imię i Nazwisko)
Chcę otrzymywać maile z poradami o zdrowiu i aktualnościami z gabinetu Tak
Nie
Adres e-mail________________________________
Jaki jest powód Pana/Pani wizyty w naszym gabinecie?
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
Na diagramie, proszę wskazać lokalizację problemu (np. ból pleców)
1
Od jak dawna dolega Panu/Pani powyższy problem?
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
Jak silny jest ból (proszę zakreślić odpowiednią cyfrę: 0= brak bólu, 10=bardzo mocny ból)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Czy próbował próbowałeś jakiejś formy leczenia/terapii w przeszłości?
10
TAK
NIE
Jeśli tak to jakiej?________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Co powoduje nasilenie bólu?
______________________________________________________________________________
Co powoduje zmniejszenie bólu?
______________________________________________________________________________
Czy dolegają Państwu któreś z poniższych objawów?
Mrowienie kończyn
Osłabienie mięśni
Zaburzenia widzenia
Zawroty głowy
Gorączka
Drętwienie
Wymioty
Zaburzenia równowagi
Ból w nocy
Osłabienie
Inne niepokojące objawy? _______________________________________
Lista zażywanych leków lub suplementów:_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Czy kiedykolwiek mieli Państwo lub mają?
Nadciśnienie
Cukrzyca
Udar mózgu
Osteoporozę
Nowotwór
Wypadek samochodowy
Zwyrodnienie stawów
Skurcze mięśni
Operację kręgosłupa
Choroba tarczycy
Inne choroby:__________________________________________________________________________
2