Światowe Towarzystwo Medyczne Sydney 1968 • „Śmierć jest stopniowym procesem na poziomie komórkowym. • Zainteresowanie kliniczne nie skupia się na stanie zachowania pojedynczych komórek, ale na losie osoby. Moment śmierci poszczególnych komórek i narządów nie jest tak istotny jak pewność, że proces stał się nieodwracalny, niezależnie od rodzaju zastosowanych technik resuscytacyjnych” Klasyczna definicja śmierci • Śmierć wskutek ustania krążenia • Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała. Nowa, zmodyfikowana definicja śmierci • Śmierć pnia mózgu (śmierć mózgu jako całości) • Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastowa śmierć wszystkich komórek mózgu. • Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgu. • Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka. Mechanizmy umierania mózgu • • • • • • Uszkodzenie Obrzęk Wzrost objętości Wzrost ciśnienia śródczaszkowego Zatrzymanie krążenia mózgowego Śmierć mózgu Śmierć mózgu • Rozpoznanie śmierci pnia mózgu nie wymaga wykonania dodatkowych badań poza próbami klinicznymi, w większości przypadków- przy prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeniach i wykluczeniach Procedura rozpoznania śmierci mózgu Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dn. 17 VII 2007r. w sprawie kryteriów i sposobów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu • ETAP 1: Wysunięcie podejrzenia (stwierdzenia i wykluczenia) • ETAP 2: Badania potwierdzające • (badanie odruchów pniowych i badanie bezdechu) ETAP 1: STWIERDZENIA • • • • Chory jest w śpiączce sztucznie wentylowany rozpoznano przyczynę śpiączki wystąpiło uszkodzenie mózgu-pierwotne lub wtórne • uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu ETAP 1: WYKLUCZENIA • Chorych w stanie hipotermii <35oC (temp. powierzchniowa) • z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi • z drgawkami i prężeniami • noworodki poniżej 7 dnia życia • chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych takich jak: narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające (badania toksykologiczne) Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora lub upoważnioną osobę następujących badań stwierdzających: ETAP 2: nieobecność odruchów pniowych 1. Brak reakcji źrenic na światło (30 sek. Zamknięte powieki odsłonić równocześnie obie źrenice i oświetlać je przez 5 sek. Powtórzyć 3 razy co 30 sek) 2. Brak odruchu rogówkowego (dotknąć rogówki obustronnie, 3 razy w ok.. 5-sek odstępach sterylnym wacikiem i obserwować powieki) Badania odruchów pniowych cd. 3. Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych 4. Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej po sprawdzeniu drożności przewodów słuchowych zewnętrznych skierować strumień z 20 ml zimnej (3-10oC) wody na błonę bębenkową i obserwować zachowanie się gałek ocznych) 5. Brak reakcji bólowych w zakresie nerwów czaszkowych (nacisk opuszką palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego i podoczodołowego obustronnie, w zakresie nerwów obwodowych: ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia obustronnie) Badanie odruchów pniowych cd. 5. Brak odruchu wymiotnego i kaszlowego (ruchy osiowe zgłębnika wprowadzonego do gardła i początkowego odcinka przełyku, ruchy osiowe zgłębnika wprowadzonego do tchawicy i oskrzeli) 6. Brak odruchu oczno-mózgowego (po odsłonięciu gałek ocznych obrócić głowę badanego na jedna stronę i zatrzymać przez 3-5 sek., potem obrócić głowę w druga stronę i zatrzymać przez 3-5 sek.) ETAP 2: Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego • Wentylujemy płuca badanego przez 10 min 100% tlenem w układzie bezzwrotnym, tak aby zawartość Pa CO2 ustabilizowała się na poziomie 40 mmHg • odłączyć respirator i wprowadzić zgłębnik do tchawicy rozpoczynając insuflację tlenu 6 l/min • przez 10 min obserwować mięśnie kl. p. i nadbrzusza • po 10 min. pobrać krew z tętnicy i podłączyć badanego do respiratora • Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy wyjściowa Pa CO2 40 mm Hg wzrasta po zakończeniu próby o co najmniej 20 mmHg Brak efektywnych ruchów oddechowych świadczy o trwałości bezdechu Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu Pochodzą z rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych: • subtelne okresowe i rytmiczne ruchy mięśni twarzy • zgięciowe ruchy palców dłoni • toniczne odruchy szyjne-ruchy szyi, złożone ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub wyprost zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze zgięciem w stawach łokciowych- objaw Łazarza Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d. • asymetryczne ustawienie tułowia z odgięciem głowy do tyłu, zachowane odruchy głębokie i powierzchowne skórne brzuszne • odruchy ścięgniste: objaw trójzgięcia (w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym) np. podczas wywoływania odruchu Babińskiego Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d. • naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostne palców stóp (objaw falujących palców) lub zgięcie palców stóp po opukiwaniu stopy, dodatni objaw Babińskiego • odruch polegający na nawróceniu i wyproście kończyny górnej Śmierć mózgu Ustawodawca nakazuje oddalenie wniosku w razie jakiejkolwiek wątpliwości co do stanu śmierci pnia mózgu Cel rozpoznania śmierci mózgu: • Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii • Pobranie ze zwłok narządów w celu przeszczepienia CZAS OBSERWACJI WSTĘPNEJ przed rozpoczęciem procedury orzekania Pierwotne uszkodzenia mózgu – min. 6 godzin Wtórne uszkodzenia – niedotlenienie, udar niedokrwienny,NZK, hipoglikemia, inne min. 12 godzin BADANIA INSTRUMENTALNE Kiedy? • ROZLEGŁE URAZY TWARZOCZASZKI • USZKODZENIA PODNAMIOTOWE MÓZGU • NIETYPOWE ODRUCHY • NIEKTÓRE ŚRODKI TRUJĄCE LUB FARMAKOLOGICZNE W sytuacjach kiedy badania kliniczne nie mogą być wykonane lub interpretowane jednoznacznie BADANIA INSTRUMENTALNE Jakie? EEG Multimodalne potencjały wywołane: słuchowe, somatosensoryczne Ocena krążenia mózgowego: przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera scyntygrafia perfuzyjna angiografia mózgowa Pierwotne nadnamiotowe uszkodzenie mózgu 1/ dwukrotne badania kliniczne w odstępie 6 godzin 2/ dwukrotne badanie kliniczne i jedno z badań potwierdzających odstęp między badaniami może być skrócony do 3 godzin Pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu Śmierć mózgu musi być potwierdzona co najmniej jednym z badań: wykazującym linię izoelektryczną w badaniu EEG lub wykazującym brak przepływu w naczyniach mózgu Badanie potencjałów wywołanych nie ma zastosowania w diagnostyce śmierci mózgu spowodowanej uszkodzeniem podnamiotowym !! Wtórne uszkodzenie mózgu Dwukrotne badania wykonane w odstępie 24 godzin Dwukrotne badania i jedno potwierdzające- okres między badaniami można skrócić do 3 godzin Dziękuję