Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym

Postępowanie z pacjentem po urazie
czaszkowo-mózgowym
Filip Buła
Zagadnienia:

Czym jest uraz czaszkowo-mózgowy?

Postępowanie:


I pomoc

transport i przedszpitalne

w szpitalu
Podsumowanie
Uraz czaszkowo-mózgowy (UCM)




uszkodzenie powłok miękkich czaszki, kości czaszki i/lub jej
zawartości (OUN i opony)
najczęstsza przyczyna zgonów i trwałego kalectwa (do 25 rż)
mężczyźni 2 razy częściej (4 razy częściej śmiertelnie), lecz
prognozy są na ogół lepsze niż u kobiet z podobnym UCM
u dzieci stanowią ok 75% urazów (głównie dzieci powyżej 2 rż i
12-15 latkowie)

przy ciężkich urazach śmiertelność u dzieci 9-35%

ponad 50% przypadków jest razem z innymi urazami
Najczęstsze przyczyny UCM:

upadek z wysokości

wypadki komunikacyjne (w tym rower, deskorolka, rolki itp.)

wypadki związane z uprawianiem sportów

pobicia (7-20% przypadków)


zespół dziecka potrząsanego
w krajach z liberalnymi przepisami dot. dostępu do broni palnej
urazy związane z postrzałami stanowią ok 10% UCM u dzieci
(więcej w przypadku dorosłych)
Przyczyny uszkodzeń
Uraz pierwotny:






powstaje podczas wypadku
Uraz wtórny:

ciężkość i rozległość urazu zależy od
wielkości i czasu trwania sił
objawy kliniczne pojawiają się zaraz
po urazie i pozostają trwałe lub
zmniejszają się
jedynym sposobem na ograniczenie
ich jest prewencja (np. kaski)
obrażenia czaszki i powłok miękkich
(otarcia, rany, stłuczenia, krwiaki
podskórne i podczepcowe, złamania)
obrażenia mózgu (wstrząśnienie,
stłuczenia, rozlany uraz aksonalny,
rany drążące)



powikłania urazu pierwotnego i/lub
następstwo niewydolności innych
narządów
objawy są opóźnione w stosunku do
urazu pierwotnego i mogą się nasilać
można im zapobiegać/zmniejszać siłę
i rozległość
obrzęk mózgu, krwiaki
śródczaszkowe, niedokrwienie i
niedotlenienie, wklinowanie,
zakażenie
Objawy UCM:

Zaburzenia świadomości do jej utraty włącznie

ból głowy, nudności, wymioty




zaburzenia równowagi, pamięci, uwagi, widzenia, słyszenia,
odruchu źrenicznego i inne neurologiczne
zmiany zachowań, emocjonalne
niedowłady, porażenia, drgawki
triada Cushinga (wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszony
oddech, bradykardia) – przy zwiększonym ciśnieniu
śródczaszkowym (ICP)
Określenie stopnia przytomności:


AVPU (wstępna ocena)

A – (alert) – przytomny, skupia uwagę

V – (verbal) – reaguje na polecenia głosowe

P – (pain) - reaguje na bodźce bólowe

U - (unresponsive) – nieprzytomny, nie reaguje na
bodźce
Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS)

stosowana w czasie leczenia do śledzenia zmian

dla dzieci słabo mówiących (poniżej 4 rż) stosuje się
skalę pediatryczną

przy UCM wynik mniejszy od max jest wskazaniem do
wykonania CT głowy
Stopień zaburzenia
świadomości
Skala Glasgow
pkt otwieranie oczu
1
nie otwiera oczu
2 na bodźce bólowe
kontakt słowny
reakcja ruchowa
13-15 GCS
łagodne
bez reakcji
bez reakcji
9-12 GCS
umiarkowane
niezrozumiałe dźwięki, pojękiwania
patologiczna reakcja wyprostna*
6-8 GCS
brak przytomności
3
na polecenie
odp nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
patologiczna reakcja zgięciowa**
5 GCS
odkorowanie
4
spontanicznie
odp splątana, pacjent zdezorientowany
reakcja obronna na ból, wycofanie, próba uniknięcia
4 GCS
odmóżdżenie
5 ------------------------
odp logiczna, pacjent zorientowany
(co do czasu, miejsca i własnej osoby)
ruch celowy, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
3 GCS
śmierć mózgowa
6 ------------------------
-----------------------------------------------
spełnianie ruchowych poleceń
Pediatryczna skala Glasgow
1
nie otwiera oczu
2 na bodźce bólowe
3
4
na polecenie
spontanicznie
brak reakcji
brak reakcji
pobudzone, niespokojne
patologiczna reakcja wyprostna
niespokojne w odpowiedzi na bodźce
patologiczna reakcja zgięciowa
płacz ustępujący po przytuleniu
reakcja obronna na ból, wycofanie, próba uniknięcia
5 ------------------------
uśmiecha się, wodzi wzrokiem
ruch celowy, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
6 ------------------------
-----------------------------------------------
spełnianie ruchowych poleceń
*reakcja wyprostna:
odwiedzenie i obrót ramion do
wewnątrz, wyprost w stawach
łokciowych, nawrócenie
przedramion i zgięcie stawów ręki,
przeprost w stawach kończyn
dolnych, odwrócenie stopy
** reakcja zgięciowa:
przywiedzenie ramion, zgięcie w
stawach łokciowych i ręki,
przeprost w stawach kończyn
dolnych
Stopień UCM
GCS*
PTA**
lekki 13-15 < 1 dnia
średni 9-12
ciężki
3-8
*GCS = liczba pkt w skali
Glasgow
LOC***
**PTA = post-traumatyczna
amnezja wsteczna i/lub następcza
(poszkodowany nie pamięta
zdarzeń sprzed wypadku, lub nie
zapamiętuje zdarzeń po nim)
0-30 minut
1 – 7 dni
0,5-24 godz
> 7 dni
>24 godz
**LOC = czas utraty przytomności
GOAT (The Galveston Orientation and Amnesia Test )
Error
Score
Question
Notes
What is your name?
-2 _____
Must give both first name and surname.
When were you born?
-4 _____
Must give day, month, and year.
Where do you live?
-4 _____
Town is sufficient.
(a) City
-5 _____
Must give actual town.
(b) Building
-5 _____
Usually in hospital or rehab center. Actual name necessary.
When were you ad mitted to this hospital?
-5 _____
Date.
How did you get here?
-5 _____
Mode of transport.
What is the first event you can remember after the injury?
-5 _____
Any plausible event is sufficient (record answer)
Can you give some detail?
-5 _____
Must give relevant detail.
Can you describe the last event you can recall before the
accident?
-5 _____
Any plausible event is sufficient (record answer)
What time is it now?
-5 _____
-1 for each half-hour error.
What day of the week is it?
-3 _____
-1 for each day error.
What day of the month is it? (i.e. the date)
-5 _____
-1 for each day error.
What is the month?
-15 _____ -5 for each month error.
What is the year?
-30 _____ -10 for each year error.
Where are you now:
Total Error:
Total Actual Score = (100 - total error) = 100 - _____ =
76-100 = Normal / 66-75 = Borderline / <66 = Impaired
Can be a negative nu mber.
I pomoc:


jeśli są rany powyżej linii obojczyków, to traktujemy pacjenta tak
jakby miał UCM
przy poszkodowanym odurzonym/pijanym traktujemy wszystkie
„odchyły od normy” jako skutek UCM

postępowanie zgodne z procedurami (ALS, BTLS)

przy złamaniu podstawy czaszki często jest:

wyciek krwi z nosa, uszu, ust (i/lub płyn m-r)

krwiaki w jednym lub obydwu oczodołach i powiekach
Transport i postępowanie przedszpitalne

intubacja dotchawiczna i wentylacja

sedacja

monitorowanie stanu poszkodowanego

czas transportu
Intubacja dotchawicza i wentylacja

intubacja w przypadku:

braku przytomności

krwawienia do jamy nosowo gardłowej





urazów twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg
oddechowych
objawów niewydolności oddechowej
objawów podwyższonego ciśnienia
śródczaszkowego
docelowa saturacja >=95%
hiperwentylacja przy silnym pogorszeniu stanu pacjenta
(spadek CGS o 2pkt, pogłębienie się/pogorszenie
niedowładu, zaburzenia odruchu źrenicznego)
Intubacja i wentylacja cd.

intubacja przez usta


przez nos jest przeciwskazana,
(zwłaszcza przy
podejrzeniu/stwierdzeniu
złamania podstawy czaszki)
w sedacji i zwiotczeniu (RSI)


mała dawką thiopentalu lub
propofolu
zwiotczenie scoliną (1mg/kg
m.c.)
Sedacja

sedacja przy pacjencie pobudzonym, napadzie drgawek

opioidy - Fentanyl

benzodiazapiny – Midazolam, Clonazepam

środki dożylne – Thiopental, Propofol

najmniejsze skuteczne dawki – ryzyko obniżenia
ciśnienia krwi i/lub maskowania stanu
neurologicznego
Czas

„złotym standardem” jest CT głowy w ciągu godziny


np. krwiak podtwardówkowy usunięty po ponad 4
godzinach od wypadku → 3 krotnie wyższa
śmiertelność
transport powietrzny – wskazany jeśli przewiezienie
poszkodowanego do szpitala miałoby trwać ponad 0,5 h
Postępowanie w szpitalu


badania obrazowe
mózgowy przepływ krwi (CBF) i ciśnienie perfuzyjne
mózgu (CPP)

ciśnienie śródczaszkowe (ICP)

hipo/hipertensja

hipotermia

drgawki
Badania obrazowe

RTG głowy – wykrycie złamań czaszki

CT głowy – przy CGS poniżej 15
Mózgowy przepływ krwi (CBF) i ciśnienie perfuzyjne
mózgu (CPP)


ok 15% objętości minutowej serca
w normie 50ml/100g tk mózgowej/min (80-140 dla istoty
szarej, 20-25 dla istoty białej)

próg krytyczny to ok 20ml/100g/min

przy CBF=8-10ml/100g/min → nieodwracalne zmiany


zależy od ciśnienia krwi, pCO2, pO2 i zapotrzebowania
metabolicznego mózgu
CBF=CPP/opór naczyń mózgu
gdzie CPP = MAP – ICP
MAP = średnie ciśnienie tętnicze
ICP = ciśnienie śródczaszkowe
Regulacja CBF

autoregulacja utrzymuje stały CBF przy MAP (50 – 150 mmHg)
przez skurcz lub rozkurcz arterioli



poza tym zakresem zmiany CBF - proporcjonalnie do
MAP
Upośledzenie autoregulacji przepływu (uraz, obrzęk,
hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki) uzależnia przepływ
mózgowy od MAP
wzrost PaCO2 o 1 mmHg (w zakresie 20 – 80 mmHg) powoduje
wzrost CBF o 1-2 ml/100g/min
Ciśnienie śródczaszkowe (ICP)


ICP – sumaryczne ciśnienie w jamie czaszki, zależy od:

produkcji i absorpcji płynu m-r

mózgowej objętości krwi

ilości płynu śródmiąższowego w mózgu

obecności dodatkowej objętości – efekt masy (np. guz, krwiak)
przyjmuje się, że:

1400g – mózg

130ml – krew

75ml – płyn m-r (część mózgowa)
Skutki podwyższonego ICP



prawidłowa wartość ICP 5-15mmHg (do 30mmHg w czasie
kaszlu, parcia)
wzrost ICP → obniżenie CBF → niedokrwienie i
niedotlenienie mózgu
może dojść do wklinowania (wgłobienia) → przepychanie
tkanki mózgowej do innych przedziałów
wewnątrzczaszkowych, lub poza czaszkę
Objawy podwyższonego ICP

bóle głowy

wymioty, nudności

zaburzenia świadomości

wklinowanie mózgu:


triada Cushinga (wzrost RR, bradykardia, tachypnoe)
może dojść do utraty przytomności, śpiączki, zatrzymania
oddechu

poszerzone źrenice, zez zbieżny (porażenie n II i VI)

tarcza zastoinowa (obrzęki tarczy n wzrokowego)

niedowład połowiczy

ślepota korowa
prawidłowy obraz dna oka
tarcza zastoinowa
Pomiar ICP

inwazyjny -wprowadzenie czujnika do przestrzeni wewnątrzczaszkowej

najczęstszym powikłaniem jest zakażenie wewnątrzczaszkowe

wskazaniem jest wynik <8pkt w skali Glasgow

czujniki mogą być założone:

w rogu przednim komory bocznej

można pobrać płyn m-r (do badań, lub w celu odbarczenia)

w przestrzeni podtwardówkowej

zewnątrzoponowo

śródmiąższowo
Obniżanie podwyższonego ICP

kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2= 30-34 mmHg)

podniesienie głowy o 20-30% → drenaż żył głowy → spadek ICP

sedacja i kontrola bólu – fentanyl lub midazolam we wlewie

diuretyki




o działaniu osmotycznym – 20% mannitol, 7,5% NaCl w
bolusie 1-5ml/kg m.c.
nieosmotyczne – głównie Furosemid
barbiturany (kontrowersyjne – obniżają też CBF, wiele groźnych
powikłań – hipotensja z powodu depresji m sercowego)
przy nadciśnieniu nie poddającemu się farmakoterapii:


drenaż płynu m-r
kraniektomia odbarczająca (przy ICP>30mmHg,
CPP<70mmHg pomimo terapii przeciwobrzękowej)
Hipo/hipertensja

hipotensja:



najczęściej spowodowana krwawieniem
może być neurogenna zwłaszcza przy ciężkich UCM i
uszkodzeniach szyjnego odcinka rdzenia kręgowego
nie wyrównana może powodować niedokrwienie/niedotlenienie
mózgu → uraz wtórny

groźniejsza od hipertensji

wyrównywanie:



płynoterapia (BEZ 5% glukozy – ulega ona szybkiemu
metabolizmowi – staje się hipotoniczna – nasila obrzęk)
wlew katecholamin
hipertensja:

objaw podwyższonego ICP
Hipotermia



częsta u dzieci (mało tkanki tłuszczowej, duża powierzchnia ciała w
stosunku do objętości
nasilona przy uszkodzonym podwzgórzu, szyjnym rdzeniu
kręgowym
dzieci powinny być transportowane w temp obojetnej (lub pod
lampami grzewczymi/kocami) – nie wolne jednak doprowadzić do
hipertermii
Drgawki


mogą być spowodowane urazem lub objawem narastania
krwiaka śródczaszkowego
u dzieci występują przy ok 10% UCM


najczęściej są to pojedyncze epizody w ciagu 24h od
urazu, nie wymagające późniejszego leczenia
u pacjentów z ciągłym monitoringiem ICP powinno się
podawać profilaktycznie leki przeciwdrgawkowe – są badania
(z USA) wskazujące na obniżenie śmiertelności u dzieci
Podsumowanie



UCM są bardzo częstą przyczyną hospitalizacji, kalectwa i śmierci
uszkodzenia mogą ujawniać się dopiero dni-miesiące po
wystąpieniu urazu (wolno narastające krwiaki)
leczenie polega głównie na:

stabilizacji stanu poszkodowanego

zapobiegnięciu/zminimalizowaniu uszkodzeń wtórnych



utrzymanie ICP i CBF w normie
szybkie rozpoznanie i ewakuacja krwiaków
śródczaszkowych
u dzieci długofalowe następstwa są często mniejsze niż u dorosłych
(z powodu większej plastyczności mózgu)