Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów głowy

Zmiany ekspansywne
•• Zmiana ekspansywna w postaci krwiaka nadtwardówkowego i podtwardówkowego musi być wcześnie wykryta.
•• Początkowo ucisk półkuli mózgu powoduje przeciwstronne objawy ogniskowe, po czym następuje pogarszanie stanu przytomności
(GCS), a w końcu wgłobienie tożstronnego haka do wcięcia namiotu –
co powoduje tożstronne uszkodzenie nerwu III.
•• Dalsza ekspansja prowadzi do obustronnego wgłobienia i ucisku pnia
mózgu.
•• Objawia się prężeniami odmóżdżeniowymi i reakcją Cushinga (bradykardia i nadciśnienie), po której następuje niedociśnienie i moczówka
prosta.
•• Rzadko zmiana ekspansywna powoduje tożstronny niedowład przez
przemieszczenie pnia mózgu i ucisk o przeciwstronny wolny brzeg namiotu (wcięcie Kernohana).
Krwiak nadtwardówkowy
•• Typowo po urazie głowy występuje natychmiastowa utrata przytomności, po której następuje przerwa jasna, a później postępujące pogarszanie stanu świadomości.
•• Jest to krwotok tętniczy (zwykle w miejscu złamania czaszki zostaje rozerwana gałąź tylna tętnicy oponowej środkowej).
•• Krwawienie jest zewnątrztwardówkowe i odwarstwia oponę twardą
od wewnętrznej powierzchni kości czaszki, uciskając mózg.
Obrazowanie
TK
•• Dwuwypukła zmiana zewnątrztwardówkowa o dużej densyjności.
•• Niektóre mają komponenty hipodensyjne, „objaw zawirowania” (swirl
sign) wskazujący na podostre krwawienie.
•• Nie przekracza linii szwów kostnych.
•• W 20% przypadków może pojawić się lub powiększyć z opóźnieniem
do 36 godzin.
•• U 50% jest związany z innymi zmianami, np. stłuczeniami contre-coup,
krwiakiem podtwardówkowym i SAH.
Postępowanie
•• Jest to prawdziwy neurochirurgiczny stan nagły: jeśli to konieczne, resuscytacja podczas przenoszenia pacjenta.
•• Zabieg chirurgiczny: otwór trepanacyjny nad punktem pterion (aby
mieć pewność, że późniejsze krwawienie będzie się wydostawać, zamiast dalszego powiększania skrzepu), a następnie kraniotomia i ewakuacja krwiaka.
Efekt końcowy
•• Zależy od stanu przedoperacyjnego.
•• Stan pacjentów z obustronnie poszerzonymi, areaktywnymi źrenicami
może się poprawić, jeśli zabieg jest przeprowadzony natychmiast.
•• Jeżeli GCS przed zabiegiem ≥8, 90-100% szans na wyzdrowienie. Jeśli GCS <8, współczynnik śmiertelności – 30%, dobry efekt końcowy
– 50-60%.
Ostry krwiak podtwardówkowy
•• Powstaje w wyniku silnego urazu, np. upadku z wysokości lub wypadku komunikacyjnego.
•• Największy współczynnik śmiertelności spośród pourazowych zmian
ekspansywnych.
•• Natychmiastowa utrata przytomności z postępującym pogorszeniem
w GCS.
•• Jest to krwotok tętniczy i żylny ze stłuczenia kory mózgu, tętnic i żył
mózgowych.
Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów głowy
Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów
głowy
291
5. Neurochirurgia
292
•• Krwawienie występuje między oponą twardą a mózgiem, z dodatkowym uszkodzeniem mózgu.
Obrazowanie
•• TK: sierpowata hiperdensyjna zmiana. Może przekraczać szwy i rozciągać się do szczeliny międzypółkulowej i nad namiot móżdżku.
Nadostre, czyli aktywne krwawienie może mieć niską densyjność.
•• Niedokrwistość i koagulopatia mogą powodować ostre izodensyjne
krwotoki.
Postępowanie
•• Pilna kraniotomia z dużym płatem kostnym, uwidaczniająca cały
krwiak i uszkodzoną korę w celu ewakuacji i hemostazy.
•• Obrzęk mózgu jest częsty i może wymagać lobektomii czołowej lub
skroniowej w celu odbarczenia i usunięcia płata kostnego.
•• U pacjentów zwykle konieczne jest przeprowadzenie pooperacyjnej
wentylacji mechanicznej i monitorowanie ICP.
Efekt końcowy
Zależy od:
•• stanu przytomności;
•• rozległości uszkodzenia mózgu;
•• stopnia wtórnego obrzęku.
Śmiertelność 50-70%. Dobry efekt końcowy u 20-40%.
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
•• Późne następstwo niewielkiego/umiarkowanego urazu głowy, zwykle
u osób starszych.
•• Pacjenci często nie pamiętają lub ignorują uraz głowy o małej energii
kinetycznej, przebyty 4-8 tygodni wcześniej.
•• Następuje stopniowa ewolucja:
yy bólów głowy;
yy pogorszenia funkcji poznawczych;
yy ataksji;
yy niedowładu połowiczego;
yy upośledzenia stanu przytomności.
Obrazowanie
TK: zmiana hipo- lub izodensyjna, która może być wieloprzedziałowa.
Postępowanie
•• Deksametazon 4 mg 4 x dz.
•• Ucisk kory, przemieszczenie linii środkowej i przeciwstronne wodogłowie (spowodowane uciśnięciem komory III) wskazują na konieczność
zabiegu operacyjnego.
•• Drenaż przez otwory trepanacyjne ± dren podtwardówkowy.
•• Reoperacja jest konieczna u 10-15%, a kolejny zabieg u 5%.
•• Powikłania, zwykle u osób starszych: ropniak podtwardówkowy, <1%.
Krwiak śródmózgowy
•• Rozwija się w wyniku dużego stłuczenia lub uszkodzenia naczynia.
•• Postępowanie zależy od stanu klinicznego i nasilenia efektu masy.
•• Ewakuacja chirurgiczna przez kraniotomię jest wskazana przy ewidentnych objawach ogniskowych bądź ↓ GCS.
Inne powikłania
•• Stłuczenia kory spowodowane uderzeniem mózgu o nierówną powierzchnię kości lub opony twardej. Najczęstsze miejsca to przednio-dolna część płata skroniowego i czołowego.
•• Mniej częste są uszkodzenia przystrzałkowe albo grzbietowej części
pnia mózgu.
•• Mogą być mnogie i obustronne.
•• Często związane z ostrym krwiakiem podtwardówkowym i krwiakiem
zewnątrztwardówkowym.
•• Mogą przekształcać się w zmiany ekspansywne w miarę ewolucji
ognisk stłuczenia.
•• U 25% rozwija się uogólniony obrzęk mózgu.
Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów głowy
•• Kraniotomia z ewakuacją i/lub lobektomią może być konieczna w celu
zmniejszenia efektu masy.
SAH pourazowy
•• Najczęstsza przyczyna SAH, wskazująca na ciężkie uszkodzenie móz­
gu.
•• Krew zwykle znajduje się raczej w rowkach przylegających do miejsc
stłuczenia i krwiaka podtwardówkowego niż w zbiornikach podstawy.
•• Ryzyko skurczu naczyniowego jest małe, ale zaleca się podawanie
nimodypiny 60 mg co 4 godz. PO/przez sondę dożołądkową przez
10 dni.
•• Wodogłowie występuje rzadko.
Penetrujące urazy głowy
•• Wywiad dotyczący urazu może być niejasny lub pacjent może być nieświadomy penetracji.
•• Śmiertelność w przypadku ran postrzałowych wynosi 50-70%.
•• Należy podejrzewać, jeśli:
yy w TK widać powietrze wewnątrz czaszki;
yy obecne jest wgniecenie kości.
Istnieje szczególne ryzyko:
•• zakażenia (zapalenie opon, zapalenie mózgu i ropień);
•• uszkodzenia kory;
•• ICH;
•• uszkodzenia naczyń (tętnica szyjna, zatoka strzałkowa);
•• uszkodzenia nerwu wzrokowego.
W głębokich urazach penetrujących obowiązkowe jest wykonanie angiografii.
Postępowanie
•• Zamknięcie każdej przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego.
•• ↑ ryzyko zakażenia: zastosować profilaktykę antybiotykową.
•• ↓ ryzyka padaczki przez usunięcie fragmentów kostnych.
•• W przypadku złamań z wgnieceniem kości czaszki przeprowadza się
kraniektomię obwodową.
•• Usunięcie krwiaka, stłuczonej parenchymy i wgłobionej kości.
•• We wgłobieniu >1 cm z przerwaniem opony twardej wskazane są uniesienie i opracowanie rany w ciągu 24 godzin od urazu.
•• Jednakże przeciwwskazane w okresie późniejszym, gdy zajęte są elokwentne obszary mózgu lub uszkodzone są zatoki żylne.
Rozlane uszkodzenie aksonalne
•• Wynika z rozerwania aksonów w obrębie mózgu podczas zamkniętego urazu głowy.
•• Zwykle z natychmiastową utratą przytomności. Jest częstą przyczyną
utrzymującej się śpiączki pourazowej.
•• Istnieje ryzyko rozlanego obrzęku mózgu.
Obrazowanie
•• TK:
yy wstępnie prawidłowy obraz u 50-80%;
yy późniejszy rozwój wybroczyn krwawych.
•• MRI jest bardziej czułe:
yy mnogie hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych i FLAIR,
zwłaszcza w ciele modzelowatym i na granicy istoty szarej i białej,
yy zmiany krwotoczne są hipointensywne na obrazach w sekwen­cji
T2*.
•• Zachować dużą czujność i wcześnie wykonać powtórne obrazowanie
w miarę postępowania zmian.
Postępowanie
•• Sedacja, intubacja i mechaniczna wentylacja.
•• Monitorowanie i kontrola ICP.
293