Formularz ofertowy

(Pieczęć firmowa Wykonawcy)
załącznik nr 1 do ogłoszenia
Nr K-DZP.362.2.137.2016
FORMULARZ OFERTOWY
(wraz z oświadczeniami Wykonawcy)
Wykonawca :
1. Zarejestrowana nazwa firmy oraz forma prawna Wykonawcy:
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Zarejestrowany adres Wykonawcy:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3. Nr KRS lub w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej nr PESEL:
...............................................................................................................................................................
4. REGON: .............................................................
5. NIP: ..........................................................
6. Numer tel/fax: ...................................……..
7. E-mail: .......................................................
8. Rachunek bankowy: .............................................................................................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie na usługę przeprowadzenia wstępnych profilaktycznych badań lekarskich oraz
wydania orzeczeń lekarskich dla 497 stażystów uczestniczących w projektach „STAŻE NA START” dla Uniwersytetu
Ekonomicznego we Wrocławiu:
- zobowiązujemy się do wykonania zamówienia zgodnie z wymaganiami wskazanymi w Warunkach wykonania
usługi (załącznik nr 3).
- oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją udostępnioną przez Zamawiającego, nie wnosimy do niej
żadnych zastrzeżeń i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami oraz zdobyliśmy konieczne
informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty.
- oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Warunkach
wykonania usługi (załącznik nr 3) oraz nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na postawie art. 24 ust. 1 pkt
12-23 Ustawy Pzp i zobowiązujemy się dostarczyć wymagane przez Zamawiającego dokumenty na jego wezwanie.
- wyrażamy zgodę na warunki płatności określone w Warunkach wykonania usługi (załącznik nr 3) do ogłoszenia.
-oświadczamy, że:
a. spełniamy w całości warunki udziału określone w niniejszym postępowaniu
b. zrealizujemy w całości własnym staraniem usługę przeprowadzenia wstępnych profilaktycznych badań
lekarskich oraz wydania orzeczeń lekarskich dla 497 stażystów uczestniczących w projektach „STAŻE NA
START” Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu
- oświadczamy, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz
zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy
przedstawianiu informacji.
- w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w
postępowaniu oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
- oferujemy wykonanie zamówienia - usługi przeprowadzenia wstępnych profilaktycznych badań lekarskich oraz
wydania orzeczeń lekarskich dla 497 stażystów uczestniczących w programie „STAŻE NA START” Uniwersytetu
Ekonomicznego we Wrocławiu:
za cenę brutto ..........................................PLN
(słownie : ......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................)
w tym podatek VAT ................................% tj. kwota ............................................ PLN
(słownie : ......................................................................................................................................................................)
cena netto : .........................................PLN
(słownie : .......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................)
Osoba/y wyznaczona/e do współpracy z Zamawiającym przy realizacji umowy :
(nr tel., faksu , e – mail) ………………………………………………………………………………………………………….……………………………….
Wrocław, dnia .......... 2016 r.
.........................................................
Czytelny podpis (lub nieczytelny wraz z pieczątką imienną)
osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do
występowania w obrocie prawnym lub posiadającym
pełnomocnictwo