Załącznik Nr 3 do SIWZ

Załącznik Nr 7 do SIWZ
Numer sprawy ZP/72/2014
Pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Nr ZP/72/2014 prowadzonego przez
Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki”, reprezentując
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(firma)
jako upoważniony/upoważnieni w imieniu Wykonawcy, uprzedzony/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej*
oświadczam/-y, że:
I.
Wyroby zaoferowane przez nas w Pakiecie/Pozycji _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
nie są zakwalifikowane jako wyroby medyczne, zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dnia
20.05.2010, Dz.U. Nr 107, poz. 679.
II. Wyroby zaoferowane przez nas w Pakiecie/Pozycji _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
są zakwalifikowane jako wyroby medyczne, zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dnia 20.05.2010,
Dz.U. Nr 107, poz. 679.
1. Wszystkie oferowane przez nas w niniejszym postępowaniu wyroby medyczne są dopuszczone do używania na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz posiadają aktualne dokumenty potwierdzające dopuszczenie ich do
obrotu na terenie RP zgodnie z ustawą z dnia 20.05.2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2010r. nr 107,
poz. 679).
2. Zobowiązujemy się do przedłożenia powyższych dokumentów (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z
oryginałem) na każde żądanie Zamawiającego w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie.
3. Zobowiązujemy się bez wezwania, przy każdorazowej zmianie stanu prawnego związanego z dopuszczeniem do
obrotu jak i użytkowania na terytorium RP, dostarczanych Zamawiającemu przez ww. firmę
w ramach
niniejszej umowy, wyrobów medycznych niezwłocznie poinformować Zamawiającego o jakiejkolwiek zmianie,
pod rygorem całkowitej odpowiedzialności firmy za wszystkie mogące wystąpić dla Zamawiającego negatywne
skutki powstałe w wyniku braku przekazania mu takich informacji.
___________________
miejscowość, data
_______________________
/podpis - za Wykonawcę/
* Art. 297 Ustawy kodeks karny z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 ze zm.)
§ 1." Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na
podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji,
akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia
pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony,
poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla
uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat
5."