zadanie Nr 1

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ - Formularz oferty - Formularz cenowy – ZADANIE 10
Dane WYKONAWCY*: ( * - wypełnia Wykonawca)
1. Nazwa wykonawcy: ................................................................................................
2. NIP wykonawcy: .....................................................................................................
3. REGON wykonawcy: .............................................................................................
4. Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: .......................................................
5. adres wykonawcy: ..................................................................................................
6. kod pocztowy i miejscowość: .................................................................................
Pieczęć Wykonawcy
7. telefon: .............................................................
8. faks: .................................................................
Pieczęć wykonawcy
9. poczta elektroniczna (e-mail): .................................................................................
10. adres internetowy (URL): ..........................................................................
11. kapitał zakładowy: .......................................................................
Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń.
SZWY SPECJALNE poz.1 Parenchyma SET -wchłanialna taśma bez kolagenowa do szycia
narządów miąszowych,z 1 igłą tępą poz. 2 Szew stalowy jednowłókninowy do zespalania
rzepki poz.3 i 4 Szew poliestrowy niewchłanialny, powlekany, pleciony do szycia zerwanych
ścięgien techniką Tsuge'a.poz..5 Łata do ubytków opony twardej
L
p.
Grubość
nici
1
taśma
szer.0,
3cm
2
7
Nr katal/ Nazwa nici
Igła obwód (+/-5%), rodzaj
2 igły 1/2 / 85mm/ okrągła
1/2 koła /120mm/ odwrotnie
tnąca
Długość
nitki w cm
Ilość
zamawianych
saszetek
55-60
12
50-60
36
1
Ilość
saszetek
w op.
Ilość
pełnych
opakowań
Cena
netto op.
Stawka
VAT%
Cena
brutto op.
Wartość
netto
Kwota
VAT
Wartość
brutto
3
3/0
4
4/0
6x14
cm
5
3/8 koła / 18mm / odwortnie
tnąca
3/8 koła / 18mm / odwortnie
tnąca
40-30
24
40-30
24
3
Wartość całkowita netto: ...................................zł; słownie: ....................................................................................................
Kwota podatku VAT wynosi: . ...........................zł; słownie: .....................................................................................................
Wartość całkowita brutto: .................................zł; słownie: ......................................................................................................
1.
2.
3.
4.
Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 30 dni po zrealizowaniu dostawy cząstkowej i dostarczeniu prawidłowo wystawionej
faktury do Zamawiającego.
Termin realizacji umowy: umowa na okres 12 miesięcy lub do wyczerpania przedmiotu umowy.
Informacja o podwykonawcach (należy wskazać, wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca
zrealizuje w całości samodzielnie wówczas należy wpisać „NIE DOTYCZY”*:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Realizacja zamówień cząstkowych następować będzie w ciągu ………………….. (max 5 dni) .
5. Oświadczamy, że:
- Zapewniamy termin ważności oferowanego / dostarczonego asortymentu (przydatności do użycia) min. 12 miesięcy licząc od daty dostawy do Zamawiającego;
- Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń;
- Uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ;
- Zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ogólne warunki umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy
na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
- Integralną część niniejszej oferty stanowią wszystkie załączniki i dokumenty wymagane w siwz;
2
- Wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
6.
Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym
( art. 297 Kodeksu Karnego ).
Miejscowość, data………………………………….
…………………………………………………………………………..
Pieczątka i podpis Wykonawcy
3