powikłania cukrzycy

POWIKŁANIA CUKRZYCY
Lek.med.Bartosz Bednarkiewicz
Oddział Diabetologiczny MCZ Lubin
Specjalista chorób wewnętrznych
DEFINICJA
Grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się
hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania
insuliny.
 Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem różnych
narządów , szczególnie :




oczu,
nerek,
nerwów,
serca i naczyń krwionośnych
EPIDEMIOLOGIA 366 mln na świecie- 2011
świat
Polska
500
6
400
5
300
4
200
3
2
100
0
1994
1
2010
2030
0
2010
•
•
2030
Co 5 s na świecie – rozpoznawana świeża cukrzyca
Co 10 s na świecie – umiera na świecie osoba z powodu
powikłań cukrzycowych
(4,6mln/rok)

90-95 % przypadków- to DM2

5 % - DM1

3,4% kobiet w ciąży ma cukrzycę ciążową
•
Cukrzyca skraca życie średnio o 10-15 lat
4
KOSZTY
Koszty opieki medycznej pacjentów z cukrzycą w USA
1996
2007
Koszty ambulator.
9 mld
19 mld
Koszty całkowite
18,5 mld
41 mld
Koszty per capita
495
1048
POWIKŁANIA CUKRZYCY
OSTRE
PRZEWLEKŁE
-hipoglikemia
- mikroangiopatyczne
-kwasica ketonowa
-retinopatia
-kwasica mleczanowa
- nefropatia
-nieketonowa hiperglikemia
- neuropatia
hiperosmolarna
- makroangiopatyczne
- ch.n.s
- miażdżyca z.k.d.
- udary
HIPOGLIKEMIA
Obniżenie glikemii poniżej 55mg%
niezależnie od występowania objawów:
 Osłabienie, drżenia rąk, uczucie głodu, poty, senność,
zaburzenia widzenia, agresja werbalna,niewerbalna,
zaburzenia świadomości
Możliwe odczuwanie objawów hipoglikemii
przy gwałtownym spadku glikemii
Nieświadomość hipoglikemii !!!
POSTĘPOWANIE W HIPOGLIKEMII
U CHOREGO PRZYTOMNEGO :
 10-20 g glukozy doustnie ( tabletki,żele) lub
napoju słodzonego następnie (wzrost glikemii
po 10-20 min)
 Węglowodany złożone (unikanie ponownego
hipo)by uniknąć ponownego niedocukrzenia) i
pomiar glikemii po 1 godzinie
 Monitorowanie glikemii
 Rozważnie przyczyny niedocukrzenia
1
POSTĘPOWANIE W
HIPOGLIKEMII 2
CHORY NIEPRZYTOMNY :
 Wezwanie personelu medycznego (PR)
 Podanie dożylnie 20% roztwór glukozy
Gdy trudności w dostępie do żyły podanie
1 mg glukagonu im , sc , ( dzieci <6 rż – 0,5 mg )
OBJAWY- powikłania hiperglikemii
Zmniejszenia masy ciała
Wzmożone pragnienie
Wielomocz
Osłabienie
Pojawianie się zmian ropnych na skórze
Stany zapalne narządów moczowopłciowych
 Przedłużone gojenie ran, zaburzenia koncentracji i pamięci, owrzodzenia
stóp,tachykardia, bóle i drętwienia kończyn,zaburzenia widzenia, nudności, wymioty,
bóle brzucha,zaburzenia świadomości, zawał,zaburzenia erekcji, udar mózgu,
„CUKIER W MOCZU”

Wynik przekroczenia progu nerkowego dla
glukozy ( 180mg% )


Po obniżeniu glikemii poniżej 180 mg%
glukoza znika z moczu
Może sprzyjać nawrotowym infekcjom układu
moczowego i narządów płciowych
Nadcisnienie
Grużlica
Lipodystrofia
Przerost tkanki tłuszczowej
Mononeuropatie
Grzybice zgięć
(sutki, pachy,pachwiny)
1
2
Historia naturalna
cukrzycy typu2
POWIKŁANIA
MIKRONACZYNIOWE
RETIONOPATIA
 Jedna z najczęstszych przyczyn ślepoty (20-64 r.ż.)
 Zależy bezpośrednio od czasu trwania cukrzycy i stopnia
wyrównania
 U osób z wczesnym początkiem choroby ( 30r.ż.) odpowiada za
86% przypadków ślepoty
 Może współistnieć z innymi powikłaniami ocznymi :

zaćma2-4x,

jaskra 3-4x,

neuropatia nerwów okoruchowych ,

neuropatia n.wzrokowego
1
4
WIZUALIZACJA OBRAZU WIDZIANEGO PRZEZ OSOBĘ Z RD
WIKIPEDIA
NEUROPATIA
 Najczęstsze powikłanie cukrzycy : 5-100%
 Ryzyko neuropatii zwiększa się o 10-15 % na każdy 1 %
HbA1c
 Nie zależy od czasu trwania choroby ale raczej od
stopnia wyrównania glikemii
 Najwrażliwsze są najdłuższe neurony czuciowe i
ruchowe – sięgające stóp i dłoni
 Ważnym czynnikiem ryzyka są papierosy
 OBJAWY : drętwienie , mrowienie, pieczenie, szarpanie ,
rozsadzanie, nasilają się w porze nocnej , bóle , zniesienia bólu ,
dotyku, temperatury, wibracji, położenia
 N.AUTONOMICZNA gastropareza,enteropatia cukrzycowa,
NEFROPATIA CUKRZYCOWA
Charakterystyczne : pojawienie się albumin w moczu
oraz obniżenie filtracji kłebuszkowej
Może prowadzić do schyłkowej niewydolności
nerek i konieczności dializoterapii
Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju
i progresji nefropatii cukrzycowej
Rozwija się u 1/3 pacjentów z cukrzycą

U pacjentów z predyspozycją genetyczną wysokie wartości ciśnienia
tętniczego, wysokie strzężenie cholesterolu pogłębiają uszkodzenie nerek
Cukrzycowa choroba nerek jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób
układu krążenia ( IM,udar,niewydolność serca)

POWIKŁANIA
MAKRONACZYNIOWE
UDAR MÓZGU niedokrwienny ( Polska :ok.65 tyś /rok, 3
przyczyna zgonów )
 2-4 razy częściej w cukrzycy
 Najważniejsze czynniki ryzyka zwiększające częstość udarów :
nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hiperlipidemia, otyłość,
alkohol, cukrzyca, przebyty IM
ZAWAŁ MIĘSNIA SERCOWEGO
 Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka CHNS (ekwiwalent )
 2x częściej u mężczyzn i 4 x częściej u kobiet
 2/3 pacjentów z chorobą wieńcową ma zaburzenia gospodarki
węglowodanowej (IFG,IGT,DM)
POWIŁANIA
MAKRONACZYNIOWE
MIAŻDŻYCA ZAROSTOWA KOŃCZYN
DOLNYCH
 Postępuje szybciej niż u osób bez cukrzycy – występuje 2-4 raza
częściej w cukrzycy
 Mężczyźni 3,5 x , Kobiety 8,6 x raza większe ryzyko chromania
przestankowego
 Cukrzyca 40 x zwiększa ryzyko amputacji kończyny dolnej
 Na świecie co 30 sekund dokonuje się amputacji w przebiegu ZSC
 Aż 70 % pacjentów umiera w ciągu 5 lat po amputacji
1
9
Wielopoziomowe niedrożności i zwężenia
Miażdżyca -zwapniałe naczynia
ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ:
 Zespół zmian chorobowych stopy (infekcje, owrzodzenia i/lub
destrukcja tkanek powierzchownych i głębokich, w połączeniu z
zaburzeniami neurologicznymi i/lub chorobami naczyń obwodowych
w różnym stopniu zaawansowania)
występujących w przebiegu
cukrzycy
 Częstość : 12-18% DM2 i 0,5-2% DM1
 Ryzyko amputacji jest 40 razy większe w DM, sama amputacja
zwiększa ryzyko kolejnej amputacji ( 70% pacjentów po amputacji
udowej umiera w ciągu 5 lat)
 Czas hospitalizacji takich pacjentów jest średnio 2 razy dłuższy(w
Polsce średnio 50 dni),
 Rokowanie co do długości życia jest poważniejsze ( zgon u 39-80% w
okresie 5-letnim) niż w przypadku chorób nowotworowych.
CUKRZYCA-hiperglikemia
ZMIANA FUNKCJI I BUDOWY BIAŁEK
→ zmiana budowy i funkcji naczyń i nerwów
→ oporność na działanie hormonów
→ zaburzona gospodarka lipidowa , kwasu moczowego
ANGIOPATIA
NEUROPATIA
MIKROANGIOPATIA
MOTORYCZNA
Zaburzenia postawy i
koordynacji
Deformacje stopy
Zmiany siły nacisku
modzele




MAKROANGIOPATIA
Niedokrwienie
gangrena
CZUCIOWA


Utrata czucia bólu,
temperatury, dotyku
AUTONOMICZNA



Zmniejszona potliwość
sucha,pękająca skóra
Zaburzenia regulacji
przepływu krwi
OWRZODZENIE





URAZ
NIEWŁAŚCIWE OBUWIE
BRAK WSPÓŁPRACY
BRAK EDUKACJI
BRAK ŚWIADOMOŚCI
IGNORANCJA STANU
ZDROWIA
AMPUTACJA
2
3
CZERNIAK W
PRZEWLEKŁYM
OWRZODZENIU
STOPY
CUKRZYCA A NOWOTWORY
Od ponad 100 lat znany jest związek cukrzycy i większej częstości
nowotworów ( przyczyna do końca nie jest poznana) :

OTYŁOŚĆ

INSULINOOPORNOŚĆ,

NIEWYRÓWNANIE METABOLICZNE ( wzrost HbA1c o 1%- zwiększa o
34% ryzyko wystąpienia raka u osób z DM2 )

PRZEWLEKŁE STANY ZAPALNE

14% osób z cukrzycą umiera na raka( rak powstaje średnio 8 lat )


U OSÓB Z CUKRZYCĄ OBSERWUJE SIĘ :

Bardziej agresywny rozrost nowotworowy

Większe ryzyko powikłań po leczeniu onkologicznym

Wyższe zaawansowanie nowotworu w momencie rozpoznania

CHEMIA : Polska : 5 kg /r Europa: 10kg /r USA : 15 kg /r
CUKRZYCA A NOWOTWORY
Zwiększone ryzyko nowotworu :
n.przełyku , jelita grubego , odbytnicy , wątroby (2x) , pęcherzyk żółciowy ,
nerki , chłoniak , szpiczak mnogi , trzutki (2x)
u mężczyzn:
Żołądek
Gruczoł krokowy
u kobiet:
Sutek
Macica
Jajnik

6x więcej nowotworów oskrzeli przy insulinie wziewnej
LEKI P/CUKRZYCOWE A
NOWOTWORY
NIE MA JEDNOZNACZNYCH BADAŃ DOTYCZĄCYCH WPŁYWU LEKÓW
PRZECIWCUKRZYCOWYCH NA ZWIĘKSZONE RYZYKO NOWOTWORÓW

HIPERINSULINIZM ( JATROGENNY?, LEKI STYMULUJĄCE PRODUKCJĘ INSULINY) ,
OTYŁOŚĆ , PREDYSPOZYCJE GENETYCZNE , NIEWYRÓWNANIE METABOLICZNE :
mają znaczenie przy promocji nowotworów

METFORMINA ( metformax,siofor,avamina,glucophage itp.) może mieć działanie
ochronne ( przeciwnowotworowe)

ZABURZENIA SEKSUALNE :
 Zaburzenia erekcji, obniżenie libido
 Poważny problem : obniża jakość życia, przyczyna depresji, pogorszenia
relacji partnerskich
 Zależą od czasu trwania cukrzycy, wieku chorego, stopnia wyrównania
glikemii, obecności innych późnych powikłań cukrzycy
 Częstość 40-70 % pacjentów z cukrzycą ma ED
 Zaburzenia wzwodu stanowią wczesny marker
choroby naczyń i serca

64 % mężczyzn z zawałem miało wcześniej ED
57 % mężczyzn poddawanych CABG miało wcześniej ED
SZCZEGÓLNE PROBLEMY U
PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ
OTYŁOŚĆ




W Polsce nadwaga u 22 mln osób
Otyłość u 1/5 Polaków
Przyrost otyłości jak w USA kilkanaście lat temu
Zwiększa ryzyko wielu chorób:NT,DM,CHNS, udar,
niektóre NPL, hiperlipidemia, choroby układu ruchu
 Skraca życie : BMI >40 przed 35 r.ż. Zwiększa 12 razy
ryzyko zgonu
NADCIŚNIENIE :
 Najczęstsza choroba przewlekła w Polsce : 9mln
 Najczęstsza choroba towarzysząca cukrzycy
 DM2 zwiększa 2,5 raza ryzyko NT , a NT 2,2 raza ryzyko
rozwoju DM2
 Zwiększa ryzyko zgonu ( DM RRs 150mmHg ~ bez DM
RRs 190mmHg )
3
7
ZABURZENIA LIPIDOWE
 Zmiany składu i jakości frakcji lipidowych
 Zaburzenia lipidowe znacznie zwiększają ryzyko chorób
CV ( zawał, udar , miażdżyca nóg )
 Efekt leczenia zależy od stopnia wyrównania cukrzycy
CELE LECZENIA
 Utrzymanie prawidłowego/bliskiego normy stężenia
glukozy w surowicy krwi w celu prewencji powikłań
cukrzycy
 Optymalne stężenia lipidów we krwi w celu prewencji
powikłań miażdżycowych
 Optymalne wartości ciśnienia tętniczego krwi w celu
prewencji powikłań naczyniowych
3
9
LECZENIE
 Zdrowy styl życia :
 Dieta
 Aktywność fizyczna
 Redukcja masy ciała
 Zaprzestanie palenia tytoniu
 Leczenie farmakologiczne cukrzycy-osiągnięcie
kryteriów wyrównania glikemii
 Wyrównanie zaburzeń gospodarki lipidowej
 Wyrównanie ciśnienia tętniczego
KRYTERIA WYRÓWNANIA


PTD2012
Kryterium ogólne HbA1C < 7,0
Kryteria szczegółowe :
HbA1c <=6,1% : u kobiet planujących ciążę i będących
w ciąży
HbA1c <= 6,5% : w cukrzycy typu1
: krótkotrwała cukrzyca typu2
: u dzieci i młodzieży
Glikemia na czczo i przed posiłkami ( dotyczy samokontroli): 70-110mg/dl ( 3.9- 6.1 mmol/)
-
-
Glikemia w 120 minucie po posiłku – podczas samokontroli<140 mg/dl (7,8mmol/l)
HbA1c <=8 % : u osób >70 lat z wieloletnią
cukrzycą(>20l) z współistniejącymi powikłaniami (
KRYTERIA WYRÓWNANIA PTD 2012

Lipidogram :

Ch.całk. <175 mg% ( 4,5mmol/l)

LDL < 100 mg% ( 2,6 mmol/l)

<70mg% (1,9 mmol/l) przy ch.n.s.

HDL > 40 mg% ( 1mmol/l) M / > 50 mg% ( 1,275) K

TG < 150 mg% ( 1,7 mmol/l)

Ciśnienie tętnicze < 140/90

Waga ciała określana wskaźnikiem BMI < 25 (kg/m2)
MONITOROWANIE DOROSŁYCH Z CUKRZYCĄ



NA KAŻDEJ WIZYCIE: edukacja dietetyczna i teraputyczna
RAZ NA PÓŁ ROKU : PARAMETRY NERKOWE PRZY
PODWYŻSZONYM POZIOMIE KREATYNINY
RAZ W ROKU :
-HbA1c
-Lipidogram
-Albuminy i białko w moczu
-badanie ogólne moczu z osadem

DNO OKA : DM1- po 5 latach trwania choroby
DM2- w momencie rozpoznania choroby
Bez RD – raz w roku ; niewyrównana cukrzyca i NT – co
3-4 miesiące
HbA1C-POWIKŁANIA
Obniżenie HbA1c zmniejsza ryzyko powikłań cukrzycowych (jedynie 10%
pacjentów ma spełnione kryteria wyrównania metabolicznego !!! )
DCCT:
31% mniej RD
20-27% mniej nefropatii
30% mniej neuropatii
21%
HbA1c
1%
37%
14%
Zgony
związane z
cukrzycą
Powikłania o
charakterze
mikroangiopatii
Zawał serca
Zasady samokontroli
PÓŁPROFIL
PACJENCI Z CUKRZYCĄ TYPU 2 NA TERAPII :
- DIETĄ (1 raz w miesiącu)
- LEKAMI DOUSTNYMI (1 raz w tygodniu) ,
- STAŁYMI DAWKAMI INSULIN (1-2 pomiary dziennie,półprofil raz w tygodniu, profil raz w miesiącu)
DATA
NA CZCZO
2 H PO
ŚNIADANIU
2 H PO
OBIEDZIE
2 H PO KOLACJI
22.11.11
109
154
150
142
PEŁNY PROFIL
CUKRZYCA TYPU1 , TYPU 2 Z WIELOKROTNYMI WSTRZYKNIĘCIAMI INSULINY
DATA
22.11.11
2 H PO
ŚNIAD
112
PRZED
2 H PO
OBIADEM OBIEDZIE
134
167
PRZED
KOLACJĄ
2 H PO
KOLACJI
98
170
PRZED
SNEM
110
2-4 W
NOCY
100