KARTA BADANIA – PROGRAM PROFILAKTYKI CUKRZYCY
advertisement
KARTA BADANIA – PROGRAM PROFILAKTYKI CUKRZYCY Imię i nazwisko: …………………………………………………………….……………….… Adres zamieszkania …………………………………………………………………………… Numer telefonu ………………………………………….……………….……………………. Data urodzenia …………………………………………………………..…………………….. PESEL ………………………………………………………………….……………………… 1. Czy Pani / Pan ma podwyższony poziom cukru we krwi ? TAK / NIE 2. Czy w Pani / Pana rodzinie występowała cukrzyca? TAK / NIE WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH 1. Hemoglobina glikolizowana ………………………………………… EDUKACJA PACJENTA I DECYZJA CO DO DALSZEGO POSTĘPOWANIA …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………….……… …….………………………………….. Podpis i pieczątka lekarza
