KARTA BADANIA – PROGRAM PROFILAKTYKI CUKRZYCY

KARTA BADANIA – PROGRAM PROFILAKTYKI CUKRZYCY
Imię i nazwisko: …………………………………………………………….……………….…
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………
Numer telefonu ………………………………………….……………….…………………….
Data urodzenia …………………………………………………………..……………………..
PESEL ………………………………………………………………….………………………
1. Czy Pani / Pan ma podwyższony poziom
cukru we krwi ?
TAK / NIE
2. Czy w Pani / Pana rodzinie występowała cukrzyca?
TAK / NIE
WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH
1. Hemoglobina glikolizowana …………………………………………
EDUKACJA PACJENTA I DECYZJA CO DO DALSZEGO POSTĘPOWANIA
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………….………
…….…………………………………..
Podpis i pieczątka lekarza