Glikowana albumina jako marker wyrównania
advertisement
Glikowana albumina jako marker wyrównania cukrzycy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek dr n. med. Krzysztof Wróblewski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Opracowano na podstawie: Freedman BI, Andries L, Shihabi ZK, et al. Glycated Albumin and Risk of Death and Hospitalizations in Diabetic Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(7):1635-43. O dsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) u pacjentów z cukrzycą i schyłkową niewydolnością nerek nie jest idealnym wskaźnikiem wyrównania cukrzycy. U osób dializowanych na ten parametr wpływają m.in.: stężenie samej hemoglobiny, proces hemodializy oraz stosowanie preparatów stymulujących erytropoezę i wysokość dawek, dlatego zasadne byłoby oznaczanie w tej grupie chorych odsetka glikowanej albuminy (GA – glycated albumin). Problem ten został poruszony w artykule opublikowanym w lipcowym wydaniu czasopisma „Clinical Journal of American Society of Nephrology”. W numerze tym opublikowano prospektywne badanie, w którym autorzy oceniali wpływ rzeczywistego wyrównania metabolicznego cukrzycy na przeżycie dializowanych pacjentów. U 444 hemodializowanych osób z cukrzycą przez ponad dwa lata co kwartał równocześnie z odsetkiem HbA1c oznaczano odsetek glikowanej albuminy. Analiza pokazała, że w przeciwieństwie do HbA1c oraz glikemii przygodnej tylko odsetek glikowanej albuminy był istotnym statystycznie predyktorem ryzyka zgonu i hospitalizacji w tej grupie. Zdaniem autorów oznaczanie glikowanej albuminy u tych chorych może służyć zarówno do oceny dwutygodniowego wyrównania cukrzycy, jak i do odległego prognozowania wystąpienia pierwszorzędowych punktów końcowych, do których należy m.in. zgon. Wnioski te są zbieżne z wcześniejszymi obserwacjami prowadzonymi przez tę samą grupę badaczy.1 Przeprowadzone wówczas badanie na populacji 470 osób wykazało, że w przypadku oznaczenia HbA1c uzyskany wynik u osób dializowanych jest zaniżony w stosunku do stopnia wyrównania metabolicznego cukrzycy w porównaniu z wynikiem oznaczenia odsetka glikowanej albuminy. Tym samym wartości HbA1c okazały się zbyt niskie w stosunku do rzeczywistych średnich poziomów glikemii, a co za tym idzie – w sposób fałszywy pokazywały stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy. Komentarz: dr n. med. Krzysztof Wróblewski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi O znaczanie odsetka hemoglobiny glikowanej HbA1c jest uważane za złoty standard w ocenie wyrównania metaboliczne- www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie go cukrzycy oraz w ocenie ryzyka wystąpienia powikłań cukrzycowych. Jednak to, co uznawane jest za standard w populacji bez przewlekłej choroby nerek, niekoniecznie musi być standardem i przynosić korzyść w grupie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, czego dowiodło m.in. badanie 4D. W badaniu tym zastosowanie atorwastatyny u pacjentów dializowanych nie wiązało się z istotną redukcją ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych ani nie zmniejszało istotnie śmiertelności w tej grupie pacjentów.2 W przypadku pacjentów z cukrzycą w wybranych grupach chorych, a w szczególności w grupie osób z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4. i 5., oznaczanie HbA1c może dostarczać rozbieżnych lub fałszywie ujemnych wyników w stosunku do rzeczywistych średnich poziomów glikemii. W dotychczasowych badaniach przeprowadzonych wśród osób z cukrzycą i ze schyłkową niewydolnością nerek albo wykazano korzyści (mierzone przeżyciem chorych) wynikające z lepszego wyrównania glikemii,3 albo ich nie potwierdzono. Do tych ostatnich należy m.in. duże badanie obserwacyjne przeprowadzone wśród ponad 23 tys. pacjentów hemodializowanych.4 We wszystkich badaniach jako markera wyrównania metabolicznego cukrzycy użyto HbA1c. Odsetek HbA1c zależy głównie od stężenia hemoglobiny i liczby erytrocytów. U osób ze schyłkową niewydolnością nerek, u których czas przeżycia erytrocytów jest krótszy, podaje się preparaty stymulujące erytropoezę (ESA – erythropoiesis stimulating agent) i oznaczanie HbA1c przestaje spełniać swoją funkcję oraz dobrze odzwierciedlać poziomy glikemii. W przypadku leczenia preparatami stymulującymi erytropoezę hemoglobina zawarta w retikulocytach i niedojrzałych erytrocytach, których odsetek szybko się zwiększa, zbyt krótko podlega działaniu hiperglikemii, co znacząco ogranicza proces glikacji. W takiej sytuacji zasadne staje się oznaczanie innego markera stanu metabolicznego cukrzycy – glikowanej albuminy (GA).5 Glikowana albumina to ketoamina powstała, podobnie jak HbA1c, w reakcji nieenzymatycznej glikacji białek. Na jej poziom nie ma wpływu czas przeżycia erytrocytów ani stosowanie leków stymulujących erytropoezę. Oznaczenie odsetka glikowanej albuminy może być wskaźnikiem kontroli glikemii w okresie krótszym (ok. dwóch tygodni) niż HbA1c, co przy częstszych oznaczeniach daje pełniejszy obraz wyrównania cukrzycy. Nieznaczne wahania stężenia albumin nie mają istotnego wpływu na oznaczenie odsetka glikowanej albuminy, gdyż jest on wyrażony stosunkiem albuminy glikowanej do całkowitego stężenia albumin w surowicy.6,7 Zarówno badanie opisujące ocenę ryzyka zgonu na podstawie oznaczenia poziomu glikowanej albuminy przedstawione w 2008 r.,8 jak i badanie cytowane powyżej, potwierdziły większe korzyści ze stosowania oznaczenia GA niż HbA1c w populacji pacjentów leczonych nerkozastępczo. Hiperglikemia wyrażona podwyższonym odsetkiem GA w sposób znamienny koreluje z ryzykiem zgonu w tej grupie pacjentów w przeciwieństwie do hiperglikemii wyrażonej podwyższonym odsetkiem HbA1c. NOWOŚCI W PRAKTYCE VOL 20/NR 11/LISTOPAD 2011 33 NOWOŚCI W PRAKTYCE Czy zatem albumina glikowana mogłaby stać się markerem prawie idealnym w grupie pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek? nych wartości referencyjnych W przypadku oznaczania metodą chromatograficzną zakres referencyjny mieści się w przedziale 0,6-3%, natomiast w przypadku zastosowania metody enzymatycznej, którą posługiwano się w przytoczonych powyżej badaniach, zakres ten mieści się w przedziale 11-16%. Niestety nie zawsze, ponieważ pewne stany chorobowe, jak np. znacznego stopnia białkomocz, wpływające na metabolizm i stężenie albumin, mogą również wpływać na jej poziom. Jak znaczny musi być białkomocz, aby miał wpływ na poziom GA, pokazało jedno z ostatnich badań u pacjentów z PChN w stadium 3.-5., w którym poziom GA był zaniżony dopiero przy dobowym wydalaniu białka z moczem >3,5 g.9 Odsetek GA może być również zaniżony w stanach z wysokim metabolizmem albumin, jak hipertyreoza czy terapia glikokortykosteroidami, a zawyżony w stanach z niskim metabolizmem albumin, jak np. marskość wątroby. Wydaje się, że grupą, w której należy stosować oznaczenia GA, są pacjenci z cukrzycą i z PChN w stadium 4.-5., natomiast ostatnie doniesienia z badań, w których wykorzystano ten marker w przypadkach nagłego wystąpienia cukrzycy typu 1,10 oraz u osób z cukrzycą typu 2 i częstymi wahaniami glikemii11 pokazują jednak, że wskazania do jego zastosowania mogą się znacznie poszerzyć. Niewątpliwie użycie GA jako markera wyrównania metabolicznego cukrzycy mogłoby stać się pomostem pomiędzy codzienną kontrolą glikemii mierzoną glukometrem a oznaczaniem HbA1c co kwartał. Glikowana albumina zachowuje w surowicy stabilność przez wiele tygodni po zamrożeniu więc w wybranych badaniach może okazać się przydatna do retrospektywnej oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy.12 Wdrożenie do powszechnego użycia oznaczania GA wymaga ustalenia jednej metodyki oznaczania oraz ustalenia jednoznacz- Piśmiennictwo: 1. Freedman BI, Shenoy RN, Planer JA, et al. Comparison of glycated albumin and hemoglobin A1c concentrations in diabetic subjects on peritoneal and hemodialysis. Perit Dial Int 2010;30(1):72-9. 2. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238-248. 3. Drechsler C, Krane V, Ritz E, et al. Glycemic control and cardiovascular events in diabetic hemodialysis patients. Circulation 2009;120(24):2421-8. 4. Williams ME, Lacson E Jr, Teng M, et al. Hemodialyzed type I and type II diabetic patients in the US: Characteristics, glycemic control, and survival. Kidney Int 2006;70:1503-9. 5. Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, et al. Glycated albumin is a better glycemic indicator than glycated hemoglobin values in hemodialysis patients with diabetes: Effect of anemia and erythropoietin injection. J Am Soc Nephrol 2007;18:896-903. 6. Tahara Y, Shima K. Kinetics of HbA1c, glycated albumin, and fructosamine and analysis of their weight functions against preceding plasma glucose level. Diabetes Care 1995;18:440-47. 7. Koga M, Kasayama S. Clinical impact of glycated albumin as another glycemic control marker. Endocr J 2010;57(9):751-62. 8. Fukuoka K, Nakao K, Morimoto H, et al. Glycated albumin levels predict long-term survival in diabetic patients undergoing haemodialysis. Nephrology (Carlton) 2008;13(4):278-83. 9. Okada T, Nakao T, Matsumoto H, et al. Influence of proteinuria on glycated albumin values in diabetic patients with chronic kidney disease. Intern Med 2011;50(1):23-9. 10. Koga M, Murai J, Saito H, et al. Glycated albumin levels are higher relative to HbA1c levels in patients with autoimmune acute-onset type 1 diabetes mellitus than in patients with type 2 diabetes mellitus at the time of diagnosis. Diab Res Clin Pract 2011, doi:10.1016/ j.diabres.2011.06.022 11. Lee EY, Lee BW, Kim D, et al. Glycated albumin is a useful glycation index for monitoring fluctuating and poorly controlled type 2 diabetic patients. Acta Diabetol 2011;48(2):167-72. 12. Nathan DM, Steffes MW, Sun W, et al. Determining stability of stored samples retrospectively: the validation of glycated albumin. Clin Chem 2011;57(2):286-90. Czasopisma CENA: 13,00 Z (W TYM TOM 10 ľ NUMER 7 ľ 2011 DWUMIESI}&ZNIK TOM 13, NR 4 (74), LIPIEC 2011 CENa 20 Z (w tym 5% VAT) Cena 18 zï (w tym 5% VAT) Zachowanie SïRGQRĂFi u pacjentów z chorobÈ nowotworowÈ TOM 2 NUMER 4 (11) LIPIEC 2011 Zastosowanie cyklosporyny w dermatologii. CzÚĂÊ II Zawodowe kontaktowe zapalenie skóry: znane wiadome i znane niewiadome ľ Wpïyw tlenoterapii z wykorzystaniem duĝego stÚĝenia tlenu na umieralnoĂÊ w zaostrzeniach przewlekïej obturacyjnej choroby pïuc ľ Wpïyw codziennej doustnej suplementacji wodorowÚglanu sodu na szybkoĂÊ obniĝania siÚ GFR we wczesnej nefropatii nadciĂnieniowej ľ Zapobieganie chorobom ukïadu krÈĝenia u kobiet ľ Stosowanie intensywnej insulinoterapii w celu osiÈgniÚcia kontroli glikemii u hospitalizowanych pacjentów – wytyczne American College of Physicians ľ mwiczenia rehabilitacyjne w chorobie tÚtnic obwodowych. KorzyĂci i mechanizm dziaïania ľ Wytyczne American Heart Association i American Stroke Association dotyczÈce profilaktyki pierwotnej udaru mózgu ľ Jak leczyÊ zaburzenia lipidowe u pacjentów w wieku podeszïym i starczym ľ Historia naturalna przebiegu choroby u pacjenta z POChP – od rozpoznania aĝ po ciÚĝkÈ postaÊ ľ Niedobór witaminy D u dorosïych: kiedy badaÊ i jak leczyÊ? ľ Jak zapobiec opóěnieniom w rozpoznaniu choroby Alzheimera? ľ Sytuacje wymagajÈce zwiÚkszenia dawki insuliny lub okresowego jej podawania w cukrzycy ľ Onkologia urologiczna dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ľ Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej ľ Przewlekïa dermatoza ľ Leczenie przewlekïego kaszlu ľ 46-letni mÚĝczyzna z nadciĂnieniem tÚtniczym opornym na leczenie ľ Egzamin z interny: repetytorium nie tylko dla zdajÈcych Przewlekïa mózgowo-rdzeniowa niewydolnoĂÊ ĝ\lna Jacek Kostecki, Tomasz Korzeniowski, Maciej Zaniewski Robert Lee, Robert A. Schwartz Opieka paliatywna w raku Sïuca Betty Ferrell, PhD, RN, MA, Marianna Koczywas, MD, Fred Grannis, MD, Annie Harrington, MD Jeffrey Landercasper, MD, Jared H. Linebarger, MD TOM 8, NUMER 3 TOM 8 | NUMER 3 WWW.DIABETES.ORG CZERWIEC 2011 TOM 1 NUMER 0 (1) CZERWIEC 2011 Cena 17 zï (w tym 5% VAT) Cena 17 zï (w tym 5% VAT) ISSN 2083-5124 ISSN 1508-0110 CZERWIEC 2011 Z W\P 9$7 ISSN 1732-1190 &HQD ]ï – poradnictwo dla kobiet obarczonych ryzykiem choroby nowotworowej (w tym 5% VAT) Pediatrics in Review Wydanie Polskie TOM 6 NUMER 4 LIPIEC 2011 (w tym 5% VAT) Rak uwarunkowany genetycznie Wspóïczesne metody obrazowania piersi i ocena zgodnoĂci rozpoznawania: punkt widzenia chirurga Czasopismo indeksowane MNiSW – 2,0 pkt, Index Copernicus – 3,89 pkt Cena 17,00 ]ï &HQD ]ï Paul Ciechanowski, MD, MPH Markéta Límová, MD DwumiesiÚcznik ľ Vol. 15 Nr 3 Czerwiec 2011 ISSN 1734-8668 Diapresja: zintegrowany model rozumienia doświadczeń osób ze współwystępującymi cukrzycą i depresją Metody aktywnego leczenia ran: substytuty skóry i skóra wïDĂFLZD wytworzone metodami ELRLQĝ\QLHryjnymi MiÚFzak zakaěny u dzieci: rozwaĝania na temat ostatniego stanowiÈFHgo wyzwanie zakaĝenia wywoïDQHgo przez wirusy z rodziny ospy. CzÚĂÊ I Choroby ukïadu krÈĝenia u ciÚĝarnych ISSN 1231-1812 Carolyn Robertson, APRN, MSN, ACNS-BC, BC-ADM, CDE &LÈĝD a rak piersi Jason K. Taylor, Robert W. McMurray Niedotlenienie a stan zapalny ARTYKUY: Cukrzyca na oddziale ratunkowym – zasady postępowania Candance D. McNaughton, MD, Wesley H. Self, MD, Corey Slovis, MD Terapie inkretynowe w cukrzycy typu 2: praktyczny przegląd Cytrynianian klomifenu w indukcji jajeczkowania Leczenie tocznia rumieniowatego ukïDGowego Echokardiografia w ostrych stanach kardiologicznych Maj t 2011 Cena 20 zł (w tym 5% VAT) Opieka nad osobami transseksualnymi Paul J. Nicholson Hipotermia terapeutyczna Tom 8 t Numer 2 ISSN 1732-0844 ZakDĝHQLe parwowirusem B19 w czasie ciÈĝy Caitriona Ryan, Karrie T. Amor, Alan Menter S Y M P O Z J U M : K A R D I O LO G I A ľ Jakie leki powinni rutynowo otrzymywaÊ pacjenci po zawale miÚĂnia sercowego? ľ Diagnostyka i poczÈtkowe leczenie przemijajÈcego niedokrwienia mózgu (TIA) ľ Odpowiedzialne stosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce bólów w klatce piersiowej i zaawansowania choroby wieñcowej WYDANIE POLSKIE Cena 17,00 zï (w tym 5% VAT) Tom 6 ľ Numer 4 ľ Sierpieñ 2011 ISSN 1895-6874 3,29 CENA 13 Z (w tym 5% VAT) ISSN 1643-7713 Contemporary OB/GYN Wydanie Polskie ISSN 2081-0105 Kardiologia po Dyplomie M AJ 2011 / VOL 20 / NR 5 (182) 8% VAT) ISSN 1732-0658 *HQRPLND D FLÈJïRĂÊ OHF]HQLD ] SRZRGX QRZRWZRUX Ultan McDermott, MB, BS, PhD, James R. Downing, MD, Michael R. Stratton, MD, PhD EEG w praktyce psychiatryczQej: wykoQ\waÊ Fzy QLH ZykoQ\waÊ? %DQNRZDQLH PDWHULDïöZ ELRORJLF]Q\FK SRGVWDZD PHG\F\Q\ VSHUVRQDOL]RZDQHM Robert E. Hewitt ,QKLELWRU\ SROLPHUD]\ SROL$'3U\ER]\ EDGDQLD SRGVWDZRZH L NOLQLF]QH Joyce F. Liu, Daniel P. Silver Immunologia przeszczepu rogówki i strategie zapobiegania reakcjom odrzucenia Stwardnienie rozsiane i napady padaczkowe Ewa Mrukwa -Kominek, Kominek, XNDV] Drzyzga, Sabina Sapeta Hélène Catenoix, Romain Marignier, Cecile Ritleng, Marion Dufour, François Mauguière, Christian Confavreux, Sandra Vukusic Biomarkery w chorobie Parkinsona John C. Morgan, Shyamal H. Mehta, Kapil D. Sethi :Sï\Z DOkRKROX QD ryzykR Z\VWÈSLHQLD XGDUX QLHGRNrwiennego Pö]JX ļ Z\QLNL EDGDQLD 6WURNH 2QVHW 6WXG\ Elizabeth Mostofsky, MPH, Mary R. Burger, MD, Gottfried Schlaug, MD, PhD, Kenneth J. Mukamal, MD, MPH, Wayne D. Rosamond, PhD, Murray A. Mittleman, MD, DrPH Czerniak skóry Zastosowanie wieloogniskowych soczewek weZQÈWrzgaïNRwych u chorych na jaskrÚ Promieniowanie XOWUDğROHWRZH ]DJURĝHQLD dla dzieci i PïRG]LHĝ\ Rozwojowe kamienie milowe Zastosowanie leków u dzieci =HVSöï dziecka krzywdzonego PUREOHP ]JRG\ QD OHF]HQLH Z QHXURORJLL B. Vineeth Kumar, Russell P. P Phillips, Somdutt Prasad owo L Qiepraktyc]Qe Czerniak spojówki Arkadiusz Pogrzebielski, %RĝHQD Romanowska-Dixon LQiczQe: terDěQiejszo zoĂÊ Ă Emily B. Rubin, JD, MD, James L. Bernat, MD :\GDQLH SROVNLH SRG SDWURQDWHP 3ROVNLHJR 7RZDU]\VWZD 3HGLDWU\F]QHJR INFORMACJE I ZAMÓWIENIA 800 12 02 93, 22 444 24 44 34 NOWOŚCI W PRAKTYCE VOL 20/NR 11/LISTOPAD 2011 podyplomie.pl pl www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
