Poradnia Diabetologiczna Prewencja cukrzycy

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH
POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA
JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH
Sławomir Pynka
PORADNIA DIABETOLOGICZNA I METABOLICZNA SPWSZ w
SZCZECINIE
Cukrzyca : Światowa Epidemia
1995
2000
2010
Typ 1
3.5 milliony
Typ 2
114.8 milliony 146.8 milliony
215.3 milliona
OGÓLNIE
118.4 milliony 151.2 milliony
220.7 millionów
IGT
> 10% CAŁEJ POPULACJI
4.4 milliony
5.5 milliona
Epidemiologia cukrzycy
Cukrzyca
Cukrzyca
występuje u
wyst
puje łuych
ok.
6% ędoros
5.7%
doros
Polak
ówłych
Polaków
= 1.7 mln chorych
NATPOL PLUS
UKPDS: Powikłania cukrzycy w momencie
rozpoznania
Mikroangiopatia
Retinopatia
21 %
Neuropatia obwodowa
Impotencja
Zmniejszenie odruchów
Zmniejszenie czucia
wibracji
66 %*
49 %
51 %
Nadciśnienie
65 %
Makroangiopatia
Udar/TIA
Zawał m. sercowego
Zmiany w EKG
38 %
34 %
33 %
Choroby naczyń kończyn
dolnych
Nieobecność tętna
Chromanie przestankowe
Zmiany niedokrwienne
w obrębie skóry
45 %
37 %
46 %
* mężczyźni
Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1990.
Prewencja- strategie działania
Prewencja –ucieleśnienie podstawowego celu
medycyny: promocja zdrowia, zachowanie
zdrowia, minimalizowanie ewentualnych
skutków choroby.
Last M, 1995: Dictionary of epidemiology.
Prewencja- strategie działania
Edukację zdrowotną uznaje się dzisiaj nie
tylko za działanie wspomagające leczenie, ale
także za jeden z podstawowych elementów
leczenia cukrzycy
J. Tatoń
Czynniki współistniejące z
cukrzycą typu 2
Nie modyfikowalne
1- Geny
2- Czynniki
demograficzne: np. wiek
lub rasa.
Modyfikowalne
1- zależne od zachowań
lub trybu życia: np.
dieta, otyłość, mała
aktywność fizyczna.
2- stany „ryzyka metabolicznego”:
IGT, IFG and GDM.
Dlaczego powinniśmy
zapobiegać cukrzycy?
Redukcja dolegliwości.
Ekonomia-koszty.
Zmniejszenie śmiertelności i umieralności
z powodu chorób układu sercowonaczyniowego.
Poziomy prewencji- cukrzyca
Typu 2
Pierwotna(pierwszorzędowa):
zapobieganie wystąpienia cukrzycy w
populacji osób „wysokiego ryzyka”.
Wtórna(drugorzędowa): Wczesne rozpoznanie i
dobra kontrola(LECZENIE) choroby –
zapobieganie POSTĘPOWI schorzenia (np.
wystąpieniu powikłań).
Trzeciorzędowa: zapobieganie POSTĘPOWI
powikłań cukrzycy, rehabilitacja chorych z
zaawansowanymi powikłaniami
RODZAJE INTERWENCJI
Behawioralne: zmiana diety i aktywności
fizycznej.
i/lub
Farmakologiczne: leki zwiększające
insulinowrażliwość, poprawiające tolerancję glukozy.
ZAPOBIEGANIE WYSTĄPIENIU
CUKRZYCY t 2 - BADANIA
Badanie
Publ./rok
Zalecenia
Wyniki
Da Qing
Diabetes
Care / 1997
Dieta +/lub
wysiłek fiz.
31-46% zmniejszenie
ryzyka (RR)
Finnish Prevention Study
(FPS)
NEJM / 2001
Tryb życia
58% RR
Diabetes Prevention
Program (DPP)
NEJM / 2002
Metformina
31% RR
Tryb życia
58% RR
Diabetes / 2005
Troglitazon
75% RR
STOP-NIDDM
Lancet / 2002
Akarboza
25% RR
TRIPOD
Diabetes / 2002
Troglitazon
55% RR
DREAM
Lancet / 2006
Rosiglitazon
62% RR
NEJM / 2006
Ramipril
9% RR (NS)
Prewencja wtórna
Działanie mogące zwolnić przebieg choroby
lub ciężkość jej powikłań-działania
prozdrowotne i optymalizacja leczenia
Badania skriningowe dla wczesnego wykrycia (i leczenia)
cukrzycy (GDM i typ 2)
Korzyści intensywnego leczenia
cukrzycy typu 2
Wyniki badania UKPDS1
(leczenie intensywne vs. konwencjonalne)
Wyniki badania STENO2
(leczenie intensywne vs. konwencjonalne)
10-letni okres obserwacji
3,8-letni okres obserwacji
Redukcja ryzyka
Punkty końcowe
P
Redukcja ryzyka
Punkty końcowe
P
12%
Wszystkie
powikłania
związane
z cukrzycą
0,029
73%
Nefropatia
0,01
25%
Mikroangiopatia
0,0099
55%
Retinopatia
0,04
16%
Zawał serca
0,052
70%
Neuropatia
autonomiczna
0,01
1. UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837-853.
2. The Lancet 1999; 353(20): 617-622.
Prewencja trzeciorzędowa
Zawiera działania mające na
celu wczesne wykrywanie
powikłań i właściwe leczenie.
The Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT)
Powikłanie
Pierwotna
prewencja
(redukcja ryzyka, %)
Wtórna
prewencja
(redukcja ryzyka, %)
(redukcja ryzyka, %)
76**
54**
63**
Mikroalbuminuria
(UAE > 40 mg/24 h)
34*
43**
39**
Makroalbuminuria
(UAE > 300 mg/24 h)
44
56*
54*
Neuropatia
69*
57**
60**
Retinopatia
*p<0.04, **p< 0.002. UAE –wydalanie albumin
obie kohorty
Effektywne działania
Kontrola metaboliczna, edukacja i
skuteczne leczenie.
Badania przesiewowe w kierunku
wykrywania powikłań we wczesnych
stadiach-większa efektywność.
Bariery prewencji
Ekonomiczne
Socjo-kulturowe
Brak danych, wiedzy i umiejętności
Przykłady barier socjokulturowych:
Otyłość nie ma negatywnego odbioru
społecznego.
Zmiana diety jest trudna.
Nie ma czasu na wysiłek fizyczny.
Fatalizm ( „i tak się nie uda…” ).
Prewencja cukrzycy t. 2-ogólne
zasady (c.d.)
Musi być „ufiksowana” w danym
systemie opieki zdrowotnej (akceptacja
lokalnych standardów postępowania).
Musi być kulturowo akceptowana i
dostępna ekonomicznie dla jak
największej liczby osób.
CELE GŁÓWNE
Ograniczenie zapadalności na cukrzycę (prewencja
pierwotna)
Badania przesiewowe w kierunku : stopy cukrzycowej,
retinopatii i nefropatii (prewencja wtórna) i wdrożenie właściwego
postępowania (prewencja trzeciorzędowa)
Edukacja pacjentów (cykle szkoleniowe wg załączonego
schematu) dla chorych na cukrzycę leczonych zarówno
insuliną jak i lekami doustnymi
Poprawa wyrównania cukrzycy
Uzyskanie akceptacji pacjenta dla metod intensywnego leczenia
cukrzycy
CELE DODATKOWE
Zapewnienie na szczeblu opieki
wysokospecjalistycznej : właściwego leczenia,
poradnictwa i indywidualnych zaleceń
dotyczących poszczególnych powikłań (min.
konsultacje okulistyczne, neurologiczne,
chirurgiczne-angiologiczne, nefrologiczne)
Uruchomienie ścisłej współpracy z Poradnią
Laserową SPWSZ
Współpraca w ramach zespołu (diabetolog, chirurg
naczyniowy, radiolog interwencyjny) wczesnego
leczenia zagrożonej „stopy cukrzycowej”
ZESPÓŁ REALIZUJĄCY
Pracownicy Poradni Diabetologicznej i
Metabolicznej : dr n. med. Sławomir Pynka,
dr n. med. Jarosław Ogonowski, edukatorki
– piel. : Teresa Czerwińska, mgr Bożena
Agacińska oraz Monika Rumowska
ZESPÓŁ REALIZUJĄCY
REALIZACJA PROGRAMU(1)
1. cykle szkoleń wg zaleceń nadzoru diabetologicznego
(szkolenia grupowe 3-5 osób)–prowadzone przez
EDUKATORKĘ i diabetologa (tematyka szkoleń wg wzoru
zaleconego przez nadzór diabetologiczny) oraz współpraca
w „grupach wsparcia”.
2. szkolenia indywidualne
3. kontrola HbA1c i badania przesiewowe (w tym
specjalistyczne badanie stóp) u wybranych chorych
4. wizyty konsultacyjne w trybie „pilnym” wg
indywidualnych wskazań
REALIZACJA PROGRAMU(2)
Uruchomienie Poradni Stopy Cukrzycowej
(2x/tydzień po 3h- udzielono ok. 150 konsultacji
lekarskich)
Uruchomienie ścisłej współpracy z Poradnią
Laserową SPWSZ – dr A. Kaczanowska
Powołanie zespołu konsultacyjnego (diabetolog,
chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny)
d/s. wczesnego leczenia zagrożonej „
naczyniowej stopy cukrzycowej”
REALIZACJA PROGRAMU(3)
Ewaluacja –test sprawdzający wiedzę
diabetologiczną
Ocena zmian HbA1c i masy ciała
pacjentów
STOPA CUKRZYCOWA
Kryteria wyrównania gospodarki
węglowodanowej wg PTD
(Diabetologia Praktyczna 2011; 12(supl.A): A5)
Kryterium ogólne: HbA1c : ≤ 7,0%
Zmiany HbA1c w trakcie obserwacji
HbA1c
7,7
7,6
7,5
p<0,001
7,4
7,3
przed
7,2
po
7,1
7
6,9
6,8
UKPDS: RYZYKO POWIKŁAŃZALEŻNOŚĆ OD ZMIAN HbA1c)
Spadek ryzyka - 1% spadek HbA1c
P<0.0001
0
P=0.035
14%
12%
P=0.021
16%
P<0.0001
19%
15
37%
43%
30
45
Mikro- amputacje* Zawał
angiopatia
Udar
Niewyd.
krążenia
Zaćma
Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.
WNIOSKI (1)
Wstępne wyniki uzyskane za pomocą
testu sprawdzającego i analiza zmian
HbA1c wskazują na konieczność
STAŁEGO i POWTARZALNEGO
szkolenia chorych.
WNIOSKI(2)
Wprowadzenie skomputeryzowanego
systemu ewidencji wizyt, szkoleń,
wyników badań.
Finansowanie edukacji również z
funduszy NFZ