Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz ofertowy

Nr sprawy: 0601-ILZ.260.8.2017
Załącznik Nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
nazwa wykonawcy
adres
w zależności od podmiotu: NIP/PESEL,
KRS/CEiDG
telefon, fax, e-mail
Zamawiający:
Izba Administracji Skarbowej w Lublinie
ul. T. Szeligowskiego 24
20-883 Lublin
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na dostawę urządzeń rentgenowskich dla Izby
Administracji Skarbowej w Lublinie składamy niniejszą ofertę:
I. OFERUJEMY REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA W ZAKRESIE I ZA KWOTĘ:
Część nr 1
Urządzenie RTG do prześwietlania bagażu na kolejowym przejściu granicznym w Dorohusku* :
1. Podatnik VAT w Polsce
Producent/model/typ/rok produkcji
2.
urządzenia RTG
TAK / NIE (niewłaściwe skreślić)
3. Cena całkowita oferty brutto
…………………………………………………………………... zł
4. Okres gwarancji urządzenia RTG
………………………………………………………...………... lat
……………………………………………………………………...
Adres do korespondencji – wypełnić jeżeli jest inny niż siedziba firmy:
5. …………………………………………………………………………………………………………………………...
Powyższy numer faksu i adres poczty elektronicznej posłużą do przekazywania informacji w postępowaniu
przetargowym (w tym do przekazywania zawiadomienia o wyborze oferty).
1
Część nr 2
Urządzenie RTG do prześwietlania samochodów ciężarowych, osobowych i innych pojazdów wraz z
instalacją i montażem oraz budową infrastruktury towarzyszącej*:
1. Podatnik VAT w Polsce
Producent/model/typ/rok produkcji
2.
urządzenia RTG
TAK / NIE (niewłaściwe skreślić)
3. Cena całkowita oferty brutto
…………………………………………………………………... zł
w tym wartość brutto robót
budowlanych opisanych w rozdz. III
ust. 2 pkt 2) SIWZ
4. Okres gwarancji urządzenia RTG
……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... zł
………………………………………………………...………... lat
Adres do korespondencji – wypełnić jeżeli jest inny niż siedziba firmy:
…………………………………………………………………………………………………………………………...
5.
Powyższy numer faksu i adres poczty elektronicznej posłużą do przekazywania informacji w postępowaniu
przetargowym (w tym do przekazywania zawiadomienia o wyborze oferty).
II. OŚWIADCZENIA
1. Oświadczamy, że:
1) zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia, akceptujemy jej postanowienia i
nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
2) dostarczone przez nas urządzenie RTG spełnia wymagania określone w opisie przedmiotu zamówienia
zawartym odpowiednio w załączniku nr 2a* lub załącznikach nr 2b i 3* do specyfikacji istotnych warunków
zamówienia.
3) zobowiązujemy się do zawarcia umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego oraz na
warunkach określonych w SIWZ.
4) w przedstawionej cenie zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania przedmiotu zamówienia.
5) uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie 60 dni, licząc od upływu terminu składania ofert.
6) wadium zostało wniesione w dniu … … 2017 r. w formie ……………………………………………………..
Wadium wniesione w formie pieniężnej należy zwrócić na poniższy rachunek bankowy:
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Oświadczamy, że zamówienie wykonamy siłami własnymi / przy pomocy podwykonawców*:
ZAKRES ZAMÓWIENIA POWIERZONY
OFERTA
PODWYKONAWCY
DEKLARACJA
CZĘŚCIOWA
NAZWA i ADRES PODWYKONAWCY
NR 1
TAK / NIE*
NR 2
TAK / NIE*
(*niepotrzebne skreślić – w przypadku pozostawienia kolumny „DEKLARACJA” bez skreśleń Zamawiający uzna, że
Wykonawca nie przewiduje powierzenia wykonywania części zamówienia podwykonawcy.)
3. Zastrzeżenia wykonawcy:
Wykonawca zastrzega, iż wymienione niżej dokumenty, składające się na ofertę, stanowią tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji
(tekst jednolity: Dz. U. z 2003r. nr 153, poz. 1503 ze zm.) i nie mogą być ogólnie udostępnione:
2
a) ………………………………………………………
b) ………………………………………………………
Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Pzp , wykonawca zobowiązany jest nie później niż w terminie składania ofert
przedstawić szczegółowe uzasadnienie dokonanego zastrzeżenia, znajdujące podstawę w przepisach
o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy Pzp, co do
zasady wyłączonych z możliwości utajnienia).
Uzasadnienie: ………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
4. Do oferty załączamy następujące dokumenty i oświadczenia:
1) oświadczenie na formularzu JEDZ – własne
2) oświadczenie na formularzu JEDZ – podmiotu trzeciego (jeżeli dotyczy)
3) ……………………………………………………………………………………..
4) ……………………………………………………………………………………..
5) ……………………………………………………………………………………..
5. Ofertę i załączone do niej dokumenty złożono na ……. kolejno ponumerowanych i podpisanych stronach.
........................................, dnia ................................2017 r.
......................................................................................................................................
(podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wykonawcy)
*niepotrzebne skreślić
3