Formularz oferty - Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ
BDG.zp.23.1.57.2017
OFERTA
(pieczęć Wykonawcy)
Ja niżej podpisany/My niżej podpisani
.......................................................................................................................................................
będąc upoważnionym/i/ do reprezentowania Wykonawcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Nr telefonu .....................................................; Nr faksu.............................................................
e-mail …………….……….……………
imię
i
nazwisko
osoby
upoważnionej
do
kontaktu
z
Zamawiającym
……………………………………………………………………..…………………..………...
w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu dotyczące postępowania prowadzonego przez
Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług
medycznych z zakresu medycyny pracy,
składam/składamy poniższą ofertę:
Cena brutto
...................................... zł
w tym, ceny jednostkowe brutto poszczególnych badań i konsultacji:
1) specjalistyczne konsultacje lekarskie:
a) neurolog
b) okulista
c) laryngolog
d) dermatolog
e) ortopeda
f) psycholog z uprawnieniami do badania kierowców (psychotechnika)
g) lekarz rehabilitacji medycznej ogólnej
h) medycyna pracy
i) kardiolog
j) pulmonolog
k) ginekolog
l) badania sanitarne
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
2) badania radiologiczne:
a) RTG klatki piersiowej PA
b) RTG klatki piersiowej profil
c) RTG stawów barkowych
…zł,
…zł,
…zł,
d)
e)
f)
g)
h)
RTG stawów łokciowych
RTG dłoni
RTG nadgarstków
RTG kręgosłupa szyjno-piersiowego
RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
3) badania laboratoryjne:
a) morfologia
b) płytki krwi
c) cukier we krwi
d) bilirubina
e) kreatynina
f) GOT
g) GPT
h) lipidogram
i) mocz, badanie ogólne
j) pobranie krwi żylnej
k) OB
l) morfologia z rozmazem
m) HBA 1c
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
4) badania diagnostyczne:
a) audiogram
b) badanie spirometryczne
c) Echo
d) EKG
e) cytologia
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
…zł,
5) udział lekarza w Komisji Bezpieczeństwa i Higieny Pracy
…zł.
Nazwa i adres placówki/placówek leczniczych w której/których prowadzone będą badania
i konsultacje:
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………….……………………..
1.
2.
3.
4.
Przedmiotowe zamówienie zobowiązuję/emy/ się wykonać zgodnie z wymaganiami
określonymi w SIWZ.
Oświadczam/y/, że zapoznałem/liśmy/ się z SIWZ, przekazaną przez Zamawiającego
i nie wnoszę/imy/ do niej żadnych zastrzeżeń.
Oświadczam/y/, że w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania
zamówienia.
Oświadczam/y/, że zamówienie będzie realizowane samodzielnie / przy współudziale
podwykonawców1, którzy będą realizowali następującą część zamówienia:
………………………………………………………...........………….………………….……
………………………………………………………………............…………….……….……
………………………………………………………………………………………………….
(firmy podwykonawców oraz zakres powierzonych im prac)
1
Niepotrzebne skreślić.
Oświadczam, że jestem/nie jestem2 małym/średnim przedsiębiorstwem.3
W razie wybrania mojej/naszej/ oferty zobowiązuję/zobowiązujemy/ się do podpisania
umowy w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.
7.
Uważam/y/ się za związanego/związanych/ niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia
upływu terminu składania ofert.
8.
Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam/y/, że załączone do oferty dokumenty
opisują stan prawny i faktyczny aktualny na dzień upływu terminu składania ofert
(art. 297 k.k.).
9. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:
1)
................................................................................................................
2)
................................................................................................................
3)
................................................................................................................
4)
………………………………………………….……………..……….
5)
……………………………………………………….………..…….…
5.
6.
.............................., dn. ............ 2017 r.
2
.....................................................................
(podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych)
Niepotrzebne skreślić.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie
przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie jest małym przedsiębiorstwem i które zatrudnia mniej niż 250 osób i którego roczny obrót
nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
3