Zalacznik nr 2 - SP ZOZ MSW w Poznaniu

advertisement
Załącznik nr 2
do Zarządzenia nr .......... /2013
Dyrektora Samodzielnego Publicznego
Zakładu Opieki Zdrowotnej
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
w Poznaniu
im. prof. Ludwika Bierkowskiego
z dnia .......................... 2013
Poznań, dnia …………… 2013 r.
Formularz oferty
NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
NA RZECZ PACJENTÓW SP ZOZ MSW W POZNANIU
IM. PROF. L. BIERKOWSKIEGO,
UL. DOJAZD 34, 60-631 POZNAŃ,
W RODZAJU:
CZĘŚĆ 1:
CZĘŚĆ 2:
CZĘŚĆ 3:
CZĘŚĆ 4:
I.
Świadczenia w zakresie medycyny pracy i badań profilaktycznych
na terenie Leszna.
Świadczenia w zakresie medycyny pracy i badań profilaktycznych
na terenie Kalisza.
Świadczenia w zakresie medycyny pracy i badań profilaktycznych
na terenie Konina.
Świadczenia w zakresie medycyny pracy i badań profilaktycznych
na terenie Piły.
DANE OFERENTA
Nazwa wykonawcy…………………………………………………..
Imię i nazwisko osoby reprezentującej………………………………………………….
Siedziba wykonawcy ………………………….………
Nr telefonu……………………………………………...
Nr faxu…………………………………………………..
Adres e-mail:…………………………………………….
wpisany do rejestru …………………………………………..prowadzonego przez…………………
pod numerem …………………………..,
posiadający NIP …………………….., REGON ……………………,
II.
PRZEDMIOT OFERTY
1. Oferuję wykonywanie świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów SP ZOZ MSW
w Poznaniu im. prof. L. Bierkowskiego na terenie:……………………(wpisać odpowiednią
część zamówienia).
2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie uprawnienia do wykonywania świadczeń opieki
zdrowotnej z zakresu medycyny pracy i badań profilaktycznych zgodnie z obowiązującymi
w Polsce przepisami.
3. Oświadczam, że oferowane świadczenia będą wykonywane zgodnie ze wskazaniami
aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mi metodami i środkami zapobiegania,
rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz należytą
starannością, z zachowaniem przepisów sanitarnych, ppoż. i BHP.
III. WARTOŚĆ OFERTY
Oferuję ceny brutto, za poszczególne badania zgodnie z poniższą tabelą:
Rodzaj świadczeń:
Morfologia krwi z rozmazem
Morfologia krwi badanie ogólne
Rozmaz
Glukoza
HDL
LDL
Cholesterol
Trójglicerydy
Bilirubina
Kreatynina
ALAT
ASPAT
GGTP
Przeciwciała HCV
Przeciwciała HIV
HBS
Retikulocyty
Badanie ogólne moczu
OB.
Lipidogram
Elektrolity
WR
Czas krwawienia
Czas krzepnięcia
Mocznik
Magnez
Potas
Żelazo
Kwas moczowy
Lekarz profilaktyk + zaświadczenie
lub orzeczenie
Cena brutto
Badanie wstępne/ okresowe
Badanie kontrolne
Okulista
Okulista- badanie dna oka
Okulista- ocena przezierności soczewek
Okulista dla kierowców
Otolaryngolog
Neurolog
Ortopeda
Psycholog Kliniczny
Stomatolog
Pulmonolog
Kardiolog
Dermatolog
Psychiatra
Wykonanie szczepienia
Badanie lekarskie do szczepienia
Badanie i orzeczenie dla celów sanitarno- epidemiologicznych
RTG klatki piersiowej z opisem
RTG klatki piersiowej PA i boczne z opisem
RTG kręgosłupa szyjnego (2 projekcje) z opisem
RTG kręgosłupa lędźwiowo- krzyżowego (2 projekcje) z opisem
EKG spoczynkowe z opisem
EKG- próba wysiłkowa
Badanie spirometryczne
Badanie audiometryczne
Badanie psychometryczne
Badanie kierowców z wydaniem zaświadczenia
IV. ISTOTNE WARUNKI UMOWY
1.
2.
3.
Oświadczam, że akceptuję postanowienia zawarte w umowie o udzielenie zamówienia
na świadczenia zdrowotne i zobowiązuję się do ich zawarcia na warunkach określonych
w projektach stanowiących załączniki do Szczegółowych warunków konkursu ofert,
w przypadku wyboru mojej oferty.
Posiadam zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody
wyrządzone w związku z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 ustawy
o działalności leczniczej /zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia
od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z realizacją umowy
zgodnie
z przepisem art. 25 ustawy o działalności leczniczej oraz dostarczenia
kopii polisy Udzielającemu zamówienia przed przystąpieniem do realizacji umowy.
Zobowiązuję się do udzielania świadczeń medycznych według harmonogramu ustalonego
przez Udzielającego zamówienia.
V. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW KONKURSU
1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią: ogłoszenia, Szczegółowymi warunkami
2.
konkursu ofert, umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne i nie zgłaszam
zastrzeżeń.
Termin związania ofertą wynosi 30 dni od upływu terminu składania ofert.
VI. ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY
1. Wykaz lekarzy udzielających świadczeń z zakresu medycyny pracy i badań
profilaktycznych.
2. Pełnomocnictwo- w przypadku gdy wykonawcę reprezentuje pełnomocnik. Pełnomocnictwo
powinno być podpisane przez osoby reprezentujące osobę prawną lub fizyczną.
Pełnomocnictwo musi być złożone w formie oryginału bądź odpisu poświadczonego
za zgodność z oryginałem przez notariusza.
3. zaświadczenie o nadaniu numeru REGON,
4. zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP,
5. polisa
obowiązkowego
wykonującego
ubezpieczenia
działalność
od
odpowiedzialności
leczniczą/oświadczenie
o
cywilnej
zobowiązaniu
do
podmiotu
złożenia
Udzielającemu zamówienia kopii polisy przed przystąpieniem do realizacji umowy,
6. Aktualny odpis z właściwego rejestru.
7. Zaświadczenie o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
_________________________
Data pieczęć i podpis oferenta
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards