Zalacznik nr 2 - SP ZOZ MSW w Poznaniu
advertisement
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr .......... /2013 Dyrektora Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Poznaniu im. prof. Ludwika Bierkowskiego z dnia .......................... 2013 Poznań, dnia …………… 2013 r. Formularz oferty NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA RZECZ PACJENTÓW SP ZOZ MSW W POZNANIU IM. PROF. L. BIERKOWSKIEGO, UL. DOJAZD 34, 60-631 POZNAŃ, W RODZAJU: CZĘŚĆ 1: CZĘŚĆ 2: CZĘŚĆ 3: CZĘŚĆ 4: I. Świadczenia w zakresie medycyny pracy i badań profilaktycznych na terenie Leszna. Świadczenia w zakresie medycyny pracy i badań profilaktycznych na terenie Kalisza. Świadczenia w zakresie medycyny pracy i badań profilaktycznych na terenie Konina. Świadczenia w zakresie medycyny pracy i badań profilaktycznych na terenie Piły. DANE OFERENTA Nazwa wykonawcy………………………………………………….. Imię i nazwisko osoby reprezentującej…………………………………………………. Siedziba wykonawcy ………………………….……… Nr telefonu……………………………………………... Nr faxu………………………………………………….. Adres e-mail:……………………………………………. wpisany do rejestru …………………………………………..prowadzonego przez………………… pod numerem ………………………….., posiadający NIP …………………….., REGON ……………………, II. PRZEDMIOT OFERTY 1. Oferuję wykonywanie świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów SP ZOZ MSW w Poznaniu im. prof. L. Bierkowskiego na terenie:……………………(wpisać odpowiednią część zamówienia). 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie uprawnienia do wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu medycyny pracy i badań profilaktycznych zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami. 3. Oświadczam, że oferowane świadczenia będą wykonywane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz należytą starannością, z zachowaniem przepisów sanitarnych, ppoż. i BHP. III. WARTOŚĆ OFERTY Oferuję ceny brutto, za poszczególne badania zgodnie z poniższą tabelą: Rodzaj świadczeń: Morfologia krwi z rozmazem Morfologia krwi badanie ogólne Rozmaz Glukoza HDL LDL Cholesterol Trójglicerydy Bilirubina Kreatynina ALAT ASPAT GGTP Przeciwciała HCV Przeciwciała HIV HBS Retikulocyty Badanie ogólne moczu OB. Lipidogram Elektrolity WR Czas krwawienia Czas krzepnięcia Mocznik Magnez Potas Żelazo Kwas moczowy Lekarz profilaktyk + zaświadczenie lub orzeczenie Cena brutto Badanie wstępne/ okresowe Badanie kontrolne Okulista Okulista- badanie dna oka Okulista- ocena przezierności soczewek Okulista dla kierowców Otolaryngolog Neurolog Ortopeda Psycholog Kliniczny Stomatolog Pulmonolog Kardiolog Dermatolog Psychiatra Wykonanie szczepienia Badanie lekarskie do szczepienia Badanie i orzeczenie dla celów sanitarno- epidemiologicznych RTG klatki piersiowej z opisem RTG klatki piersiowej PA i boczne z opisem RTG kręgosłupa szyjnego (2 projekcje) z opisem RTG kręgosłupa lędźwiowo- krzyżowego (2 projekcje) z opisem EKG spoczynkowe z opisem EKG- próba wysiłkowa Badanie spirometryczne Badanie audiometryczne Badanie psychometryczne Badanie kierowców z wydaniem zaświadczenia IV. ISTOTNE WARUNKI UMOWY 1. 2. 3. Oświadczam, że akceptuję postanowienia zawarte w umowie o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne i zobowiązuję się do ich zawarcia na warunkach określonych w projektach stanowiących załączniki do Szczegółowych warunków konkursu ofert, w przypadku wyboru mojej oferty. Posiadam zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 ustawy o działalności leczniczej /zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 ustawy o działalności leczniczej oraz dostarczenia kopii polisy Udzielającemu zamówienia przed przystąpieniem do realizacji umowy. Zobowiązuję się do udzielania świadczeń medycznych według harmonogramu ustalonego przez Udzielającego zamówienia. V. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW KONKURSU 1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią: ogłoszenia, Szczegółowymi warunkami 2. konkursu ofert, umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne i nie zgłaszam zastrzeżeń. Termin związania ofertą wynosi 30 dni od upływu terminu składania ofert. VI. ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY 1. Wykaz lekarzy udzielających świadczeń z zakresu medycyny pracy i badań profilaktycznych. 2. Pełnomocnictwo- w przypadku gdy wykonawcę reprezentuje pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być podpisane przez osoby reprezentujące osobę prawną lub fizyczną. Pełnomocnictwo musi być złożone w formie oryginału bądź odpisu poświadczonego za zgodność z oryginałem przez notariusza. 3. zaświadczenie o nadaniu numeru REGON, 4. zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP, 5. polisa obowiązkowego wykonującego ubezpieczenia działalność od odpowiedzialności leczniczą/oświadczenie o cywilnej zobowiązaniu do podmiotu złożenia Udzielającemu zamówienia kopii polisy przed przystąpieniem do realizacji umowy, 6. Aktualny odpis z właściwego rejestru. 7. Zaświadczenie o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. _________________________ Data pieczęć i podpis oferenta
