Formularz zgłoszeniowy Droga do efektywnej zmiany
advertisement
Polski Instytut Intensywnej Krótkoterminowej Psychoterapii Dynamicznej SENTIO „DROGA DO EFEKTYWNEJ ZMIANY – Intensywna Krótkoterminowa Psychoterapia Dynamiczna (ISTDP)”. 15-10-2016r. Gdańsk Ośrodek Rozwoju Osobistego SPCH Al. Grunwaldzka 12 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwisko: Imię: Numer telefonu: Adres mailowy: Miasto: Wykonywany zawód: Staż pracy: Dane do faktury: Wypełniony formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać na adres: [email protected] OPŁATY Do dnia: Do dnia: 10.09.2016 05.10.2016 390 PLN 490 PLN Wpłata na konto: 95 1140 2004 0000 3302 5750 6540 z tytułem przelewu: „Droga do efektywnej zmiany Imię Nazwisko”. Kontakt: [email protected] Tel.: Renata Gehrke 602-666-047, Agnieszka Kamińska 506-062-088 Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych dotyczących oferty szkoleniowej Polskiego Instytutu Intensywnej Krótkoterminowej Psychoterapii Dynamicznej SENTIO w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Wyrażam zgodę na umieszczenie danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu w bazie danych Polskiego Instytutu Intensywnej Krótkoterminowej Psychoterapii Dynamicznej SENTIO i ich przetwarzanie w celach marketingowych
