Warszawa, dna

Warszawa, dnia
  -  -    r.
............................................................
(Pieczęć firmowa pracodawcy)
RP
Prezydent Miasta Stołecznego Warszawy
za pośrednictwem
Urzędu Pracy m.st. Warszawy
WNIOSEK
o zorganizowanie i finansowanie robót publicznych
Na zasadach określonych w art. 57 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz
rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów
z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. Nr 5, poz. 25) wnoszę
o zorganizowanie robót publicznych i skierowanie osób bezrobotnych zarejestrowanych
w Urzędzie Pracy m. st. Warszawy do ich wykonywania oraz refundację części kosztów
poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne.
W przypadku wystąpienia pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzenie Komisji
(WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:
Pełna nazwa organizatora, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:
Numer NIP:
Numer REGON:
Numer EKD (PKD):
Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:
Data rozpoczęcia działalności:
Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe:
Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy:
  -    -    -    -    -    -   
Imię i nazwisko, nazwa stanowiska służbowego, adres e-mail oraz telefon kontaktowy osoby
upoważnionej do reprezentowania organizatora ……………………………………………………......................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 23.02.2009r.- Załącznik nr 2 do procedury nr ewid: P – 7.07
Imię i nazwisko, nazwa stanowiska służbowego, adres e-mail oraz telefon kontaktowy osoby
odpowiedzialnej ze strony organizatora za realizację umowy o zorganizowanie robót publicznych
………………………………………………………….…………………………………………………….………........................……..
.....................................................................................................................................
Prosimy
B. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA OSÓB
zaznaczyć
BEZROBOTNYCH W RAMACH ROBÓT PUBLICZNYCH:
właściwe !
Wnioskuję o zorganizowanie robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy na
zasadach
określonych
w
art.
57
ust.
1
ustawy
z
dnia
20
kwietnia
2004r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z
późn. zm.) dla osób bezrobotnych: długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu
socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2 ustawy albo kobiet, które nie podjęły
zatrudnienia po urodzeniu dziecka; powyżej 50. roku życia; bez kwalifikacji zawodowych,
bez
doświadczenia
zawodowego
lub
bez
wykształcenia
średniego;
samotnie
wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18. roku życia; bezrobotnych, którzy po
odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia; niepełnosprawnych na okres
refundacji do 6 miesięcy.
Wnioskuję o zorganizowanie robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy na
zasadach określonych w art. 57 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.)
dla osób bezrobotnych: długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o
którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2 ustawy albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po
urodzeniu
dziecka;
powyżej
50.
roku
życia;
bez
kwalifikacji
zawodowych,
bez
doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego; samotnie wychowujących co
najmniej jedno dziecko do 18. roku życia; bezrobotnych, którzy po odbyciu kary
pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia; niepełnosprawnych na okres refundacji
do 12 miesięcy (refundacja co 2. miesiąc).
Wnioskuję o zorganizowanie robót publicznych w wymiarze nieprzekraczającym połowy
wymiaru czasu pracy na zasadach określonych w art. 57 ust. 4 ustawy z dnia 20
kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr
69, poz. 415 z późn. zm.) dla osób bezrobotnych do 25. roku życia i bezrobotnych
długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art.
50 ust. 2 pkt 2 ustawy albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka na
okres
refundacji
do
6
miesięcy
(dotyczy
w
szczególności
bezrobotnych
zobowiązanych do alimentów na mocy odrębnych przepisów).
Wnioskowana miesięczna wysokość refundacji wynagrodzenia dla jednego stanowiska pracy ze środków
Funduszu Pracy, którymi dysponuje Prezydent m. st. Warszawy ........................ PLN
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 23.02.2009r.- Załącznik nr 2 do procedury nr ewid: P – 7.07
2
C1. INFORMACJA NA TEMAT OFEROWANYCH MIEJSC PRACY ORAZ
WYMAGAŃ WOBEC KANDYDATÓW*:
Nazwa stanowiska pracy:
Rodzaj wykonywanej pracy:
Liczba miejsc pracy:
Wymagany poziom i kierunek wykształcenia:
Staż pracy/praktyka:
Wymagane kwalifikacje:
Dodatkowe wymagania/umiejętności:
D1. PROPONOWANE WARUNKI PRACY*:
Wymiar czasu pracy:
Zmianowość:
Godziny pracy:
Termin rozpoczęcia i zakończenia pracy:
Miejsce wykonywania pracy:
Wynagrodzenie miesięczne (brutto):
Dodatkowe informacje:
C2. INFORMACJA NA TEMAT OFEROWANYCH MIEJSC PRACY ORAZ
WYMAGAŃ WOBEC KANDYDATÓW*:
Nazwa stanowiska pracy:
Rodzaj wykonywanej pracy:
Liczba miejsc pracy:
Wymagany poziom i kierunek wykształcenia:
Staż pracy/praktyka:
Wymagane kwalifikacje:
Dodatkowe wymagania/umiejętności:
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 23.02.2009r.- Załącznik nr 2 do procedury nr ewid: P – 7.07
3
D2. PROPONOWANE WARUNKI PRACY*:
Wymiar czasu pracy:
Zmianowość:
Godziny pracy:
Termin rozpoczęcia i zakończenia pracy:
Miejsce wykonywania pracy:
Wynagrodzenie miesięczne (brutto):
Dodatkowe informacje:
* C1, D1 oraz C2, D2 – dotyczą różnych stanowisk pracy.
Do wniosku należy załączyć:
1.
2.
3.
4.
5.
Kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną organizatora robót publicznych.
Kserokopię zaświadczenia o nadaniu nr REGON.
Kserokopię decyzji o nadaniu nr NIP.
Oświadczenie organizatora o niezaleganiu w opłatach w Urzędzie Skarbowym oraz Zakładzie Ubezpieczeń
Społecznych.
Oświadczenie organizatora o niedokonaniu zwolnień grupowych w okresie ostatnich 6-ciu miesięcy.
Wszystkie kserokopie wymaganych załączników
muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem !!!
E. DODATKOWE INFORMACJE:

Prezydent m. st. Warszawy (Urząd Pracy m. st. Warszawy) w terminie do 30. dni od daty
złożenia
wniosku
powiadamia
w
formie
pisemnej
organizatora
robót
publicznych
o sposobie jego rozpatrzenia.

Wniosek rozpatrzony pozytywnie nie podlega realizacji, jeżeli w ciągu 60. dni od daty
pozytywnego
uwzględnienia
nie
zostanie
zawarta
umowa
między
organizatorem
a Prezydentem m. st. Warszawy.
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 23.02.2009r.- Załącznik nr 2 do procedury nr ewid: P – 7.07
4
F. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA:
Oświadczam, że:
1.
Jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404
z późn. zm.).
2.
Organizator nie znajduje się w stanie likwidacji lub upadłości.
3.
Organizacja robót publicznych nie zagrozi likwidacji lub upadłości podmiotowi gospodarczemu realizującemu
takie same zadania jak wykonywane przez skierowanych bezrobotnych w ramach robót publicznych.
4.
Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu
ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych przysługujących zatrudnionym pracownikom.
Świadom/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam pod
rygorem wypowiedzenia umowy o refundację, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego
dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
* niewłaściwe skreślić
……………………………...
Podpis i pieczątka imienna organizatora
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 23.02.2009r.- Załącznik nr 2 do procedury nr ewid: P – 7.07
5