Warszawa, dna

Warszawa, dnia 
 -
 -
   r.
............................................................
(Pieczęć firmowa pracodawcy)
PI
Prezydent Miasta Stołecznego Warszawy
za pośrednictwem
Urzędu Pracy m.st. Warszawy
WNIOSEK
o zorganizowanie i finansowanie prac interwencyjnych
Na zasadach określonych w art. 51, art. 56 oraz art. 59 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69,
poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia
2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej
refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. Nr 5, poz. 25)
wnoszę o zorganizowanie prac interwencyjnych i skierowanie osób bezrobotnych
zarejestrowanych w Urzędzie Pracy m. st. Warszawy do ich wykonywania oraz refundację części
poniesionych kosztów na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne.
W przypadku wystąpienia pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzenie Komisji
(WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
A1. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:
Pełna nazwa pracodawcy, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:
Numer NIP:
Numer REGON:
Numer PKD:
Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:
Rodzaj prowadzonej działalności:
Wielkość przedsiębiorstwa (mikro, małe, średnie, duże*)
Forma opodatkowania:
Stawka opodatkowania:
Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe:
Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy:
  -    -    -    -    -    -  
(*właściwe zakreślić/ 1)W kategorii MŚP mikro przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10
pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
2)W kategorii MŚP przedsiębiorstwo małe definiuje się jako zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
3)W kategorii MŚP na średnie przedsiębiorstwa (MŚP) składają się przedsiębiorstwa zatrudniające mniej niż 250 pracowników, i
których roczny obrót nie przekraczają 50 milionów EUR, a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.)
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
A2. Stan zatrudnienia w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku-ogółem
liczba pracowników zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (jeżeli zakład działa krócej
należy podać zatrudnienie w poszczególnych miesiącach):
Lp.
Miesiąc/rok
Ogólna liczba pracowników
Lp.
1.
7.
2.
8.
3.
9.
4.
10.
5.
11.
6.
12.
Miesiąc/rok
Ogólna liczba pracowników
Średnie zatrudnienie w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wynosi:
Ogólna liczba pracowników na dzień złożenia wniosku wynosi:
A3. Stan zatrudnienia w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku-liczba
zatrudnionych pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej
sytuacji, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (jeżeli zakład działa krócej należy podać zatrudnienie
w poszczególnych miesiącach):
Miesiąc/rok
Lp.
Liczba pracowników
w szczególnie niekorzystnej i
bardzo niekorzystnej sytuacji
Lp.
1.
7.
2.
8.
3.
9.
4.
10.
5.
11.
6.
12.
Miesiąc/rok
Liczba pracowników
w szczególnie niekorzystnej
i bardzo niekorzystnej sytuacji
Średnie zatrudnienie w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wynosi:
Liczba pracowników w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji na dzień złożenia wniosku wynosi:
„Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji” oznacza każdą osobę, która jest:



bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy;
lub nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3);
lub jest w wieku 50 lat; lub jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu
co najmniej jedną osobę;

lub pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet
i mężczyzn jest co najmniej 25 % większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym
państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość;

lub jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na
uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub
zwiększyć doświadczenie zawodowe.
„Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji” oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez
co najmniej 24 miesiące.
Przyczyny rozwiązania stosunku pracy z pracownikami w wyżej podanym okresie:
liczba
dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy
niepełnosprawność
przejście na emeryturę z powodu wieku
dobrowolna redukcja czasu pracy
zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych
redukcja etatów
inne ( należy podać jakie)
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
2
Imię i nazwisko, nazwa stanowiska służbowego, adres e-mail oraz telefon kontaktowy osoby
upoważnionej do reprezentowania pracodawcy ………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko, nazwa stanowiska służbowego, adres e-mail oraz telefon kontaktowy osoby
odpowiedzialnej ze strony pracodawcy za realizację umowy o zorganizowanie prac
interwencyjnych ………………………………………………………….…………………………………………………….……………..
B. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA OSÓB BEZROBOTNYCH W
RAMACH PRAC INTEWENCYJNYCH:
Prosimy
zaznaczyć
właściwe !
Wnioskuję o zorganizowanie prac interwencyjnych na zasadach określonych w art. 51
ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.
Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) dla osób bezrobotnych: do 25. roku życia;
bezrobotnych długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym
mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2 ustawy albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu
dziecka; powyżej 50. roku życia; bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia
zawodowego lub bez wykształcenia średniego; samotnie wychowujących co najmniej jedno
dziecko do 18. roku życia; bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie
podjęli zatrudnienia; niepełnosprawnych - na okres refundacji do 6 miesięcy.
Wnioskuję o zorganizowanie prac interwencyjnych na zasadach określonych w art. 56
ustawy z dnia 20. kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.
Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) dla osób bezrobotnych: do 25. roku życia;
bezrobotnych długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym
mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2 ustawy albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu
dziecka;
bezrobotnych,
którzy
po
odbyciu
kary
pozbawienia
wolności
nie
podjęli
zatrudnienia; niepełnosprawnych - na okres refundacji do 12 miesięcy.
Wnioskuję o zorganizowanie prac interwencyjnych na zasadach określonych w art. 59
ustawy z dnia 20. kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.
Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) dla osób bezrobotnych powyżej 50. roku życia
- na okres refundacji do 24 miesięcy.
Warunkiem uzyskania pomocy jest spełnienie przez ww. osoby bezrobotne jednego z warunków
wynikających z rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 tj.:
a)pozostawanie bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub
b) ukończenie 50 roku życia; lub
c) brak wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego; lub
d) samotne wychowywanie co najmniej jednego dziecka do 18 roku życia; lub
e) bycie bezrobotnym/ą przez co najmniej 24 miesiące; lub
f) bycie członkiem mniejszości etnicznej, w państwie członkowskim, które w celu zwiększenia szans na
uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe
lub zwiększyć doświadczenie zawodowe; lub
g) pracowanie w sektorze lub w zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet
i mężczyzn jest co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki
w tym państwie członkowskim i przynależność do tej grupy stanowiącej mniejszość.
Kandydat do wykonywania prac interwencyjnych (imię i nazwisko, adres zameldowania oraz PESEL):
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
3
C1. INFORMACJA NA TEMAT OFEROWANYCH MIEJSC PRACY ORAZ WYMAGAŃ WOBEC
KANDYDATÓW*:
Nazwa stanowiska zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów
i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 82 poz. 537):
Rodzaj wykonywanej pracy:
Liczba miejsc pracy:
Wymagany poziom i kierunek wykształcenia:
Staż pracy/praktyka:
Wymagane kwalifikacje:
Dodatkowe wymagania/umiejętności:
D1. PROPONOWANE WARUNKI PRACY*:
Wymiar czasu pracy:
Zmianowość:
Godziny pracy:
Termin rozpoczęcia pracy:
Miejsce wykonywania pracy:
Wynagrodzenie miesięczne (brutto):
Dodatkowe informacje:
C2. INFORMACJA NA TEMAT OFEROWANYCH MIEJSC PRACY ORAZ WYMAGAŃ WOBEC
KANDYDATÓW*:
Nazwa stanowiska zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów
i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 82 poz. 537):
Rodzaj wykonywanej pracy:
Liczba miejsc pracy:
Wymagany poziom i kierunek wykształcenia:
Staż pracy/praktyka:
Wymagane kwalifikacje:
Dodatkowe wymagania/umiejętności:
D2. PROPONOWANE WARUNKI PRACY*:
Wymiar czasu pracy:
Zmianowość:
Godziny pracy:
Termin rozpoczęcia pracy:
Miejsce wykonywania pracy:
Wynagrodzenie miesięczne (brutto):
Dodatkowe informacje:
* C1, D1 oraz C2, D2 – dotyczą różnych stanowisk pracy.
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
4
E. Refundacja kosztów wynagrodzeń, nagród oraz składek na ubezpieczenia społeczne
Prosimy
w związku z zatrudnieniem osób bezrobotnych w ramach prac interwencyjnych jest
zaznaczyć
pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących
właściwe !
się w niekorzystnej lub bardzo niekorzystnej sytuacji (wypełnia przedsiębiorca)
- w szczególnie niekorzystnej sytuacji.
- w bardzo niekorzystnej sytuacji.
F. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji to ponoszone przez pracodawcę koszty płac
nowych pracowników za okres 12 miesięcy lub koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w formie
subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji
to ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników za okres 24 miesięcy (wypełnia
przedsiębiorca):
1. Wynagrodzenie brutto:
2.
Opłacone
grodzeń
od
wyna-
obowiązkowe
składki na ubezpieczenia
……..…………..
(liczba osób)
……..…………..
(liczba osób)
X
X
……..…………..
(kwota)
……..…………..
(kwota)
X
X
……..…………..
(liczba miesięcy)
……..…………..
(liczba miesięcy)
=
=
……..…………..
(razem)
……..…………..
(razem)
społeczne:
OGÓŁEM:
…………...
F1. Wnioskowana miesięczna wysokość refundacji wynagrodzenia dla jednego stanowiska pracy
ze środków Funduszu Pracy, którymi dysponuje Prezydent m. st. Warszawy ................... PLN
Do wniosku prosimy załączyć:
1.
Dokument potwierdzający wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)
(wydruk ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl bądź kserokopia
zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wydanego nie później niż 6 miesięcy przed
dniem złożenia wniosku z adnotacją podmiotu lub osoby upoważnionej do reprezentacji o aktualności danych
w nim zawartych na dzień złożenia wniosku.
2.
Dokument potwierdzający wpis do Krajowego Rejestru Sądowego (kserokopia odpisu z KRS wydanego nie
później niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku z adnotacją podmiotu lub osoby upoważnionej
do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku).
3.
W przypadku spółki cywilnej - kserokopia umowy spółki cywilnej oraz dokument potwierdzający wpis
do CEIDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl)
wszystkich wspólników lub odpisy z KRS jeżeli wspólnikami są osoby prawne wpisane do tego rejestru
z adnotacją podmiotu lub osoby upoważnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych
na dzień złożenia wniosku.
4.
Inny dokument potwierdzający formę prawną istnienia Wnioskodawcy np. statut, regulamin, uchwała,
akt założycielski itp.
5.
Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy potwierdzone notarialnie – nie jest wymagane, jeżeli
osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona do reprezentowania Wnioskodawcy w dokumencie
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
5
rejestracyjnym.
6.
Kserokopia koncesji lub pozwolenia na prowadzenie działalności w przypadku, gdy przepis prawa wymaga ich
posiadania do prowadzenia działalności.
W PRZYPADKU BENEFICJENTA POMOCY PUBLICZNEJ, obligatoryjnie należy dołączyć:
7.
Sprawozdanie finansowe pełne lub uproszczone za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie
z przepisami o rachunkowości – jeżeli podmiot jest zobowiązany do składania w/w sprawozdania. Pozostałe
podmioty inne dokumenty np. uwierzytelnione kserokopie rozliczeń rocznych z Urzędem Skarbowym – PIT.
8.
Formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc
de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie - załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 29 marca 2010 roku w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się
o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz.
312)
9.
W przypadku, gdy rekrutacja nie powoduje wzrostu netto pracowników, Wnioskodawca zobowiązany jest
dołączyć do wniosku informację o przyczynie zwolnienia stanowisk pracy oraz przedstawić do wglądu
dokumenty potwierdzające przyczynę zwolnienia stanowisk pracy.
10. W przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał przed dniem złożenia wniosku, a także otrzyma do dnia
podpisania umowy z Urzędem Pracy jakąkolwiek pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów
kwalifikowanych do objęcia pomocą, zobowiązany jest do dostarczenia dokumentów potwierdzających jej
otrzymanie.
11. W przypadku, gdy prace interwencyjne organizowane będą u podmiotu będącego beneficjentem pomocy
publicznej, zastosowanie ma rozporządzenie Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające
niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE
L 214 z 09.08.2008, str. 3) - podmiot zobligowany będzie do dostarczenia dodatkowych dokumentów,
oświadczeń i informacji w zakresie wskazanym przez Urząd Pracy.
UWAGA:
1.
Wnioski wypełnione nieczytelnie, z niewypełnionymi punktami w formularzu (niepełne), bez kompletu
wymaganych załączników NIE BĘDĄ PODLEGAŁY OCENIE.
2.
Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez
Wnioskodawcę.
G. DODATKOWE INFORMACJE:
Urząd Pracy m. st. Warszawy w terminie do 30 dni od daty złożenia wniosku powiadamia
pisemnie Pracodawcę o sposobie jego rozpatrzenia. Wniosek rozpatrzony pozytywnie nie
podlega realizacji, jeżeli w ciągu 60 dni od dnia pozytywnego rozpatrzenia nie zostanie
zawarta umowa między Pracodawcą a Miastem Stołecznym Warszawa-Urzędem Pracy m. st.
Warszawy.
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
6
I. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY:
Oświadczam/y, że:
1.
Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
2.
Znane są mi postanowienia ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz aktów
wykonawczych do tej ustawy dotyczące organizowania prac interwencyjnych. Zapoznałem(am) się z
informacją zawartą w niniejszym wniosku.
3.
Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu
ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych przysługujących zatrudnionym pracownikom.
4.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Urzędu Pracy m. st. Warszawy o wszelkich zmianach
danych we wniosku oraz w załącznikach.
5.
Nie jestem / jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn.
zm.)
6.
Spełniam/y warunki o dopuszczalności udzielania pomocy publicznej, o których mowa w rozporządzeniu
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych
i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia
społeczne (Dz. U. nr 5, poz. 25).
7.
Przedsiębiorstwo nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia
Komisji
(WE)
nr
800/2008
z
dnia
6
sierpnia
2008r.
uznającego
niektóre
rodzaje
pomocy
za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008,
str. 3), oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji
zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2).
8.
Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekroczy 50 % kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą.
9.
Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji spowoduje wzrost netto:
a) ogólnej liczby pracowników oraz;
b) liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji
- w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy.
10. Kwota udzielonej pomocy na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia
2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji
kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 5, poz. 25), w jednym roku
w przedsiębiorstwie nie przekroczy 5 mln euro.
11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o ewentualności przekroczenia granic dopuszczalnej
pomocy.
12. Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy
publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy Miastem Stołecznym
Warszawa - Urzędem Pracy m. st. Warszawy, otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, o której
mowa w pkt 13, 14 i 15.
13. Otrzymałem (am) / nie otrzymałem (am)* w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku pomoc(y)
publiczną(ej) dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw.
14. Otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomoc(y) publiczną(ej) w formie kapitału podwyższonego ryzyka.
15. Otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomoc de minimis na podstawie rozporządzenia komisji (WE) nr
800/2008 dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem
w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) / Wytycznych
wspólnotowych
dotyczących
pomocy
państwa
w
celu
ratowania
i
restrukturyzacji
zagrożonych
przedsiębiorstw.
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
7
16. Otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* decyzję(i) Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy
uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem.
17. Jestem świadom(a) obowiązku zwrotu wypłaconych refundacji w przypadku naruszenia wymogów
dotyczących dopuszczalnej pomocy publicznej (w tym z powodu nie utrzymania miejsc pracy) lub
wykorzystania środków niezgodnie z umową.
Punkty od 6 do 17 dotyczą beneficjenta pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.).
Deklaruję:
1. Nieprzerwane zatrudnienie skierowanej osoby bezrobotnej przez minimum 12/24 miesiące
a ewentualne rozwiązanie umowy o pracę nastąpi tylko w przypadku naruszenia przez
pracownika obowiązków pracowniczych.
2. Przestrzeganie w stosunku do skierowanych bezrobotnych wszelkich przepisów regulujących
uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych i norm
wewnątrzzakładowych.
Zostałem poinformowany iż w przypadku zawarcia umowy moje dane jako przedsiębiorcy zostaną podane
do publicznej wiadomości zgodnie z wymaganą procedurą zawartą w art. 59b ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu przez
okres 30 dni.
Przyjmuję do wiadomości, że:
Jeśli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku
w związku z brakiem odpowiednich kandydatów wniosek zostanie wycofany z realizacji bez
dodatkowego informowania Pracodawcy.
Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub
zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech, na podstawie art. 233 § 1
ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeks karny (Dz. U. nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

niewłaściwe skreślić *
……………………………………………………………..
podpis i imienna pieczątka pracodawcy
Informacje dla wnioskodawcy:
Beneficjent pomocy publicznej
W ujęciu prawa wspólnotowego pomoc publiczna udzielana jest przedsiębiorcy
prowadzącemu działalność gospodarczą.
1. Przedsiębiorca to podmiot publiczny lub prywatny, bez względu na formę i źródło finansowania,
bez względu na to czy działa dla zysku, czy nie. Prowadzenie działalności gospodarczej oznacza
odpłatne świadczenie towarów i usług na określonym rynku. Badaniu podlega aspekt
asortymentowy i geograficzny rynku.
2. Przedsiębiorstwo to podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu na jego formę
prawną. Zalicza się tu w szczególności osoby prowadzące działalność gospodarczą na własny
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
8
rachunek oraz firmy rodzinne zajmujące się rzemiosłem lub inną działalnością, a także spółki
lub konsorcja prowadzące regularną działalność gospodarczą (art. 1 Załącznika nr I do
rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008)
3. Beneficjent pomocy publicznej to podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot
prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa bez względu na formę
organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną (art. 2 pkt.
16 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej).
4. Działalnością gospodarczą jest zarobkowa działalność wytwórcza, budowlana, handlowa,
usługowa oraz poszukiwanie rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż, a także działalność
zawodowa, wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły (art. 2 ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej).
WYTYCZNE
WSPÓLNOTOWE
DOTYCZĄCE
POMOCY
PAŃSTWA
W
CELU
RATOWANIA
I RESTRUKTURYZACJI ZAGROŻONYCH PRZEDSIĘBIORSTW (Dz. Urz. UE C 244/2 z 01.10.2004 r.) –
fragment
2.1. POJĘCIE „PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROŻONEGO”
2.2.
9. Nie istnieje definicja wspólnotowa „przedsiębiorstwa zagrożonego”. Jednakże dla celów
niniejszych wytycznych, Komisja uważa przedsiębiorstwo za zagrożone, jeżeli ani przy pomocy
środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub
wierzycieli, nie jest ono w stanie powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz
publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku
w perspektywie krótko- lub średnioterminowej.
10. Dla celów niniejszych wytycznych, z zasady i niezależnie od wielkości przedsiębiorstwa, jest
ono w szczególności uznane za zagrożone w następujących okolicznościach:
a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, jeżeli ponad połowa jej
zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta tego kapitału
w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub
b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony
odpowiedzialni za długi spółki, jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania
finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12
miesięcy, lub
c) niezależnie od rodzaju spółki, jeżeli spełnia ona kryteria w prawie krajowym w zakresie
podlegania zbiorowej procedurze upadłościowej.
11. Nawet gdy nie zachodzi żadna z okoliczności wymienionych w pkt 10, przedsiębiorstwo
może nadal być uznane za zagrożone, w szczególności gdy występują typowe oznaki, takie jak
rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżki produkcji, zmniejszający się
przepływ środków finansowych, rosnące zadłużenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się
lub zerowa wartość aktywów netto. W niektórych poważnych przypadkach, przedsiębiorstwo
może już znajdować się w sytuacji niewypłacalności lub być przedmiotem zbiorowego
postępowania upadłościowego prowadzonego zgodnie z prawem krajowym.
W tej ostatniej sytuacji, niniejsze wytyczne stosuje się do każdej pomocy przyznanej
w kontekście takiej procedury, która prowadzi do utrzymania przedsiębiorstwa na rynku.
W każdym przypadku przedsiębiorstwo zagrożone kwalifikuje się do pomocy tylko wtedy, gdy
ewidentnie nie może odzyskać płynności dzięki środkom własnym lub środkom uzyskanym
od właścicieli/akcjonariuszy lub ze źródeł rynkowych.
W art.1 pkt.7 dodaje się również: dla celów rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008, MŚP,
które działają krócej niż trzy lata nie uważa się za zagrożone odnośnie tego okresu, chyba ,
że MŚP spełnia warunek określony w pkt.11. lit c.
Urząd Pracy m. st. Warszawy - 18.05.2012r.- Załącznik nr 1 do procedury nr ewid: P – 7.07
9