Wniosek o organizacje robot publicznych
advertisement
........................................................ ................................ (pieczęć nagłówkowa organizatora) (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy w Gryficach WNIOSEK o organizację robót publicznych na zasadach określonych w art. 57 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2017r. poz. 1065 z późn.zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. z 2014r. poz.864) I. Dane dotyczące organizatora robót publicznych 1. Nazwa organizatora robót publicznych: ........................................................................................................................................... 2. Adres siedziby: ................................................................................................................. 3. Miejsce prowadzenia działalności: .................................................................................. 4. REGON:......................................................... NIP: ......................................................... 5. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności: ........................................................................................................................................... 6. Forma opodatkowania ...................................................................................................... 7. Klasa, rodzaj działalności PKD: ............................................................................. 8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: .................................................................. ........................................................................................................................................... 9. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe: .............................................. 10. Nazwisko i imię oraz nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu: .......................................................................................................................................... 11. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy: 1) ............................................................................................................................... 2) ............................................................................................................................... 3) ............................................................................................................................... II. Dane dotyczące zatrudnienia bezrobotnych: 1. Liczba osób bezrobotnych przewidziana do zatrudnienia ............................................... 2. Okres zatrudnienia bezrobotnych od dnia .......................... do dnia ................................ 3. Miejsce pracy bezrobotnych............................................................................................. 4. Godziny pracy, zmianowość: Zmiany Godziny pracy (uzupełnić przy właściwym polu) jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany inne: ............................. 5. Informacja o stanowiskach pracy: Nazwa stanowiska Liczba osób ...................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... Rodzaj wykonywanych prac ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... 6. Informacja o kwalifikacjach oraz innych wymogach: Niezbędne kwalifikacje ................................ ..................................... ............................... ............................... ............................... ..................................... ............................... ............................... . ................................ .................................... ................................ ............................... Nazwa stanowiska Pożądane kwalifikacje ............................... ............................... ............................... .............................. .............................. ............................. .............................. .............................. ............................. Inne wymogi ......................... ......................... ........................ ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... 7. Oświadczam, że osoba/y zatrudniona/e w ramach robot publicznych będzie/będą wykonywała/y czynności: 1) w ramach działalności niegospodarczej 2) w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą podlegającą pod pomoc de minimis* 8. System wynagradzania: ................................................................................................... (czasowy ze stawką miesięczną, godzinową, akordowy) 9. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla bezrobotnych (brutto)............................ 10. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia bezrobotnych: 1) ................................... 2) ................................... 3) ................................... 11. Źródła finansowania prac wykonywanych w ramach robót publicznych przez skierowanych bezrobotnych oraz kwota: 1) środki własne - ..................................................................................................... 2) inne (podać nazwę) - ............................................................................................ ..................................................................................................................................... III. Dane dotyczące wskazanego przez organizatora robót publicznych pracodawcy, u którego będą wykonywane roboty publiczne (Wypełnić w przypadku, gdy organizator robót publicznych wskazuje pracodawcę, u którego będą wykonywane roboty publiczne). 1. Nazwa pracodawcy, u którego będą wykonywane roboty publiczne: ........................................................................................................................................... 2. Adres siedziby: .................................................................................................................. 3. Miejsce prowadzenia działalności: .................................................................................. 4. REGON:......................................................... NIP: ......................................................... 5. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności: ........................................................................................................................................... 6. Forma opodatkowania ...................................................................................................... 7. Klasa, rodzaj działalności PKD: ...................................................................................... 8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: .................................................................. ........................................................................................................................................... 9. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego: ............................................................ 10. Liczba pracowników zatrudnionych na dzień złożenia wniosku na podstawie umowy o pracę …………… 11. Nazwisko i imię oraz nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu: ................................................................................................................................................. 12. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy: 1) ............................................................................................................................... 2) ............................................................................................................................... 3) ............................................................................................................................... Organizator robót publicznych/wskazany przez organizatora pracodawca* zobowiązuje się po zakończeniu robót publicznych zatrudnić .......................... skierowanych bezrobotnych na okres od ................ do ............................ na ................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... (podać warunki zatrudnienia) W przypadku, gdy organizator/wskazany przez organizatora pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie mają również: - Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016r. poz. 1808 z późn.zm. ), - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1) - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9) - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45). Organizator/wskazany przez organizatora robót publicznych pracodawca do wniosku załącza oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do wniosku ................................... (data) ................................................................ (podpis i pieczęć organizatora lub osoby upoważnionej do reprezentacji) * niepotrzebne skreślić W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony, niekompletny lub nieuzupełniony w wyznaczonym terminie, pozostawia się go bez rozpatrzenia. Załączniki: 1. Oświadczenie organizatora robót publicznych / wskazanego przez organizatora pracodawcy (załącznik nr 1 do wniosku) 2. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia jednostki 3. Oświadczenie organizatora robót publicznych/wskazanego przez organizatora pracodawcy (załącznik nr 2 do wniosku) - wymagany w przypadku beneficjentów pomocy de minimis 4. Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (druk w załączeniu) - wymagany w przypadku beneficjentów pomocy de minimis załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE ....................................................................................................................................................... (pełna nazwa organizatora robót publicznych lub wskazanego przez organizatora pracodawcy, u którego wykonywane będą roboty publiczne) ..................................................................................................................................................... adres Oświadczam, że: 1. Jestem/ nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016r. z poz. 1808 z późn.zm.). 2. Jestem/nie jestem* przedsiębiorcą w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (przedsiębiorstwem jest każda jednostka wykonująca działalność gospodarczą 1 niezależnie od jej formy prawnej i sposobu finansowania). 3. Prowadzę/ nie prowadzę * działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 02 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 1829 z późn. zm. ). Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach o zmianie dotyczącej powiązań, łączenia lub przejęcia w wyniku podziału przedsiębiorstwa, jeżeli zmiana będzie miała miejsce w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy na zatrudnienie bezrobotnego w ramach robót publicznych. 4. Wynagrodzenie osób zatrudnionych w ramach robót publicznych nie będzie finansowane / będzie finansowane* z działalności o charakterze gospodarczym. 5. Nie posiadam/posiadam* decyzję Komisji Europejskiej o zwrocie pomocy de minimis. 6. Nie toczy się/ toczy* w stosunku do nas postępowanie upadłościowe i nie został/został* zgłoszony wniosek o likwidację. 7. Nie zalegamy/zalegamy* w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 8. W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem/zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem/jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 9. Posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 10. Byłem/nie byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016r. poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2016r. poz. 1541z późn. zm.). Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług rynku pracy (ustawa z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy tj. tekst jednolity Dz.U. z 2017r. poz. 1065 z późn.zm.) oraz ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016r. poz. 922). ................................... (data) ................................................................ (podpis i pieczęć organizatora/wskazanego przez organizatora pracodawcy* lub osoby upoważnionej do reprezentacji) * niepotrzebne skreślić 1 Działalność gospodarcza w rozumieniu prawa unijnego- wszelka działalność polegająca na oferowaniu towarów i usług na danym rynku załącznik nr 2 Oświadczenie organizatora robót publicznych/wskazanego przez organizatora pracodawcy * o otrzymaniu pomocy de minimis Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat: 1. otrzymałem/am środki stanowiące pomoc de minimis* w kwocie łącznej .................. ................................................................................................................................euro 2. nie otrzymałem/am środków stanowiących pomoc de minimis* Oświadczam, że otrzymałem/am inną pomoc publiczną/; nie otrzymałem/am innej pomocy publicznej* w wysokości ............ euro, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy na zatrudnienie bezrobotnego w ramach robót publicznych, otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Powiatowy Urząd Pracy w Gryficach, poprzez złożenie aktualnego oświadczenia o otrzymaniu pomocy. Data ............................................ ................................................................ podpis i pieczęć organizatora/wskazanego przez organizatora pracodawcy*lub osoby upoważnionej do reprezentacji) * niepotrzebne skreślić
