Załącznik nr 1 - Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o
advertisement
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW ZATRUDNIENIA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA 1. Na dzień składania wniosku posiadam/nie posiadam* zaległości z zapłatą należnych składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2. Na dzień składania wniosku posiadam/nie posiadam* zaległości w płatnościach wobec URZĘDU SKARBOWEGO oraz innych danin publicznych. 3. Na dzień składania wniosku zalegam/nie zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom. 4. W okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku działalność była/nie była* zawieszona. 5. W stosunku do przedsiębiorstwa toczy/nie toczy* się postępowanie upadłościowe i został/nie został* zgłoszony wniosek o likwidację. 6. Otrzymałem/nie otrzymałem* pomoc/y de minimis w wysokości ……………………… zł w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych. 7. Spełniam/nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r. str. 1) oraz rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r. str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 8. Spełniam/nie spełniam* warunki/ów ujęte/ych w definicji „jednego przedsiębiorstwa” zawarte w artykule 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 r. z dnia 18.12.2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 9. Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z PUP Wejherowo otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. 10. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych Wnioskodawcy dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem ................................................ (miejscowość, data) * Niepotrzebne skreślić ............................................................................. (podpis i pieczątka Wnioskodawcy lub osób uprawnionych do reprezentacji)
