wniosek o ref.kosztów do 30 roku życia

POW I ATOW Y
URZ ĄD
PR ACY
dla Pow iatu Warszaw skiego Zachodniego
ul. Poznańska 131 A, 05 – 850 Ożarów Mazow iecki
tel./fax (22)725 –41–44 tel. (22)725 –42–91 (22)731–90–04
e – mail : w [email protected] ,
strona internetow a: http://pup.blonie.ibip. pl
....................................................
(miejscowość, d ata)
.......................................................
( p i e c z ą t k a W n i o s k o d a w c y)
....................../ ....................../RW30/FP
( numer w rejestrze wniosków)
WNIOSEK
o refundację kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz
składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych
do 30 roku życia
zgodnie z art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.).
I. Dane dotyczące pracodawcy:
1.
Nazwa pracodawcy: ...............................................................................................................
2.
Adres siedziby: ......................................................................................................................
3.
Miejsce prowadzenia działalności: ........................................................................................
4.
Telefon/ fax/ e-mail: ...............................................................................................................
5.
REGON: ............................... NIP: ............................................ PKD: …….........................
6.
Forma organizacyjno – prawna prowadzonej działalności: ...................................................
7.
Data rozpoczęcia działalności: ...............................................................................................
8.
Stopa ubezpieczenia wypadkowego wynosi: ......................................................................%
9.
Pełna nazwa banku: .................................................................................................................
10. Nazwa banku i nr konta: ……………………………………………………………………
11. Imię, nazwisko i zajmowane stanowisko osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania
pracodawcy/ przedsiębiorcy i zaciągania zobowiązań umownych:
..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(zajmowane stanowisko)
..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(zajmowane stanowisko)
1
13. Liczba zatrudnionych pracowników w pełnym wymiarze czasu pracy na umowę o pracę
w dniu składania wniosku: .........................................................................................................
14. Liczba zatrudnionych pracowników w okresie ostatnich 6 miesięcy (stan na koniec
każdego miesiąca):
Lp.
MIESIĄC
OGÓLNY STAN
ZATRUDNIENIA
ROK
(w przeliczeniu na pełny wymiar
czasu pracy)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
15. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczynę:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
II. Informacje dotyczące zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy osób
bezrobotnych poniżej 30 roku życia:
1. Liczba bezrobotnych poniżej 30 roku życia proponowana do zatrudnienia.............................
2. Miejsce wykonywania pracy ....................................................................................................
3. Zmianowość:  jedna zmiana
 dwie zmiany
 trzy zmiany
4. Planowany 2 letni okres zatrudnienia skierowanych bezrobotnych:
od ....................................................................................................................................................
5. Stanowisko pracy, na którym zostanie zatrudniona osoba/y bezrobotna/e do 30 roku życia:
Opis stanowiska pracy
Nazwa zawodu:
Liczba osób
Niezbędne lub pożądane kwalifikacje
Poziom i rodzaj wykształcenia:
Kod zawodu:
Uprawnienia:
Nazwa stanowiska pracy:
Doświadczenie zawodowe (staż pracy):
Rodzaj prac jakie będą wykonywane:
Uprawnienia:
Doświadczenie zawodowe (staż pracy):
2
7. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto dla skierowanej osoby
bezrobotnej do 30 roku życia: .........................................................................................................
8. Wnioskowana wysokość refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz
składki na ubezpieczenia społeczne z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych do 30
roku życia: ......................................................................................................................................
III. OŚWIADCZAM, ŻE:
1. nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie
składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych,
2. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych,
3. nie toczy się / toczy się* w stosunku do podmiotu gospodarczego postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o likwidację,
4. w okresie ostatnich 6 miesięcy nie dokonałem / dokonałem* zwolnień pracowników z przyczyn
nie dotyczących pracowników,
5. w okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem/ zostałem ukarany lub skazany prawomocnym
wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia
przepisów prawa pracy,
6. nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz
w ciągu 2 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. W przypadku uzyskania pomocy publicznej proszę podać
jej rodzaj i wysokość: ………………………………………...……………………………………………………….
7. nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am)* innej pomocy
kwalifikujących
się
do
objęcia
pomocą,
na
publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów
pokrycie
których
ma
być
przeznaczona
pomoc
deminimis ………………………….………………………………………………………………………………
W
przypadku
uzyskania
pomocy
publicznej
proszę
podać
jej
rodzaj
i
wysokość:
……………..……………………………………………………………...………………………………………
8. spełniam warunki*
/ nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1) ,
9. spełniam warunki* / nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 9),
3
10. oświadczam, że ciąży/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej
pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy.
11. oświadczam, że zapoznałam/łem się / nie zapoznałam/łem się* z Załącznikiem nr 1 do ZARZĄDZENIA
NR 30/2016 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy dla Powiatu Warszawskiego Zachodniego z dnia 23.12.2016 .
Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 & 1
k.k., który stanowi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
*niepotrzebne skreślić
.......................................................
( pieczątka i podpis Wnioskodawcy)
Miejscowość, dnia ...........................................................
Wykaz załączników do wniosku:
Dokument potwierdzający formę organizacyjno – prawną prowadzonej działalności (wpis
1.
do ewidencji działalności gospodarczej lub rejestru sądowego, REGON, NIP lub uchwała
o powołaniu jednostki).
Oświadczenie Wnioskodawcy o prowadzeniu/ nie prowadzeniu działalności gospodarczej
2.
lub o spełnieniu warunków dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis (załącznik nr 1
do wniosku).
Dołączone do wniosku kopie załączników powinny być aktualne.
Dodatkowo wnioskodawcy spełniający warunki dopuszczalności udzielenia pomocy
de minimis składają poniższe dokumenty:
1. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis przez Wnioskodawcę w okresie bieżącego
roku podatkowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych (załącznik nr 2
do wniosku lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w ww. okresie),
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu
o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji
przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. z 2010 r., nr 53,
poz. 311 ze zm.).
4
załącznik 1 do wniosku
………………………………..
………………………………
( p i e c z ą t k a W n i o s k o d a wc y )
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że (właściwe zaznacz yć):
 jednostka nie prowadzi działalności gospodarczej ani nie jest beneficjentem pomocy,
a udzielona pomoc jest wsparciem dla pracodawcy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30
kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity
Dz. U. z 2007 roku, Nr 59 poz. 404 ze zm.)
 jestem beneficjentem pomocy i spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy
de minimis oraz nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej
decyzji komisji uznającej pomoc za niezgodna z prawem i wspólnym rynkiem.
…………….…………………………..
( p o d p i s i p i e c z ą t k a Wn i o s k o d a wc y )
WNIOSKODAWCA NIEBĘDĄCY BENEFICJENTEM POMOCY SKŁADA WNIOSEK
WRAZ Z ZAŁĄCZNIKIEM 1, W PRZYPADKU BENEFICJENTÓW POMOCY
NALEŻY ZŁOŻYĆ WNIOSEK WRAZ ZE WSZYSTKIMI ZAŁĄCZNIKAMI
5
załącznik 2 do wniosku
………………………………..
..………………………………
( p i e c z ą t k a W n i o s k o d a w c y)
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz
w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych (właściwe zaznaczyć):
1.
 nie otrzymałem pomocy de minimis w rolnictwie,
 otrzymałem pomoc de minimis w rolnictwie w wysokości…………………………..……
2.
 nie otrzymałem pomocy de minimis w rybołóstwie,
 otrzymałem pomoc de minimis w rybołóstwie w wysokości…………………………..……
3.
 nie otrzymałem innej pomocy publicznej,
 otrzymałem inną pomoc publiczną w wysokości……………… ……………………..……
4.

nie otrzymałem innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc
de minimis,
 otrzymałem inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących
się
do
objęcia
pomocą,
na
pokrycie
których
ma
być
przeznaczona
pomoc
de minimis ………………………………………………………………………………………
………………………………………
(podpis i pieczątka Wnioskodawcy)
6