wniosek w sprawie dofinansowania wynagrodzenia

Jastrzębie-Zdrój, dnia …………………….…………
........................................................
(pieczęć podmiotu)
Powiatowy Urząd Pracy
w Jastrzębiu- Zdroju
WNIOSEK
w sprawie dofinansowania wynagrodzenia skierowanego do pracy bezrobotnego,
który ukończył 50 rok życia
zgodnie z art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jedn. Dz. U. z 2017r., poz. 1065, z późn. zm.)
Dane dotyczące pracodawcy:
I.
1. Nazwa i adres pracodawcy………………………………………………...……………………………………
2. Miejsce prowadzenia działalności …………………………………….....................................………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Osoba upoważniona do kontaktów z PUP: ……………..……………………..tel. ……………......................
4. NIP
REGON
PESEL
5. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: ........................................................................................................
6. Data rozpoczęcia działalności: ……………………………………………………..……………………………
7. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:
………………………………………..……………………………………………………………..…………..
.
8. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności (PKD) ................................................................................
9. Forma opodatkowania (właściwe zakreślić):
a) karty podatkowe
c) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
b) pełna księgowość
d) księga przychodów i rozchodów
10. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe……………………………………………………..
11 . Dane dotyczące stanu zatrudnienia na dzień złożenia wniosku (liczba pracowników ogółem w przeliczeniu
na pełny etat): ………………………………………………………………………………………………………
str. 1
II. Dane dotyczące organizacji miejsc pracy
1. Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy ………………
2. Osoba bezrobotna (osoby bezrobotne) zostanie zatrudniona w okresie
od ………………………….….. do ………………………….….. w pełnym wymiarze czasu pracy.
3. Adres miejsca pracy skierowanego bezrobotnego, rodzaj pracy
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Nazwa stanowiska ………………………………………………………………………………………..
5. Wymagane kwalifikacje, w tym poziom i kierunek wykształcenia
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto
…………………………………. zł/m-c
7. Wnioskowana wysokość refundacji
…………………………………. zł/m-c
Załączniki:
1. Dokument poświadczający formę prawną istnienia firmy (kserokopia i oryginał do wglądu)
- umowa spółki cywilnej,
- wyciąg z rejestru sądowego przedsiębiorców (wydany nie wcześniej niż w okresie 3 miesięcy przed
złożeniem wniosku),
- w szczególnych przypadkach koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności.
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 1 do
wniosku), nie dotyczy producenta rolnego.
3. Wszystkie zaświadczenia pomocy de minimis jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o
pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy.
4. Oświadczenie.
o Wniosek bez kompletu załączników nie zostanie rozpatrzony
Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K. podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
…………………………..
Główny księgowy, inna osoba
prowadząca dokumentację finansową
…………………………
Właściciel, prezes, dyrektor
pieczęć zakładu pracy
str. 2
III . Adnotacje urzędu
…………………………………………………..…………………………………..………………………….
……………………………………………………………………………………….………………………….
…………………………………………………………………………………………….…………………….
………………………………………………………………………………………….……………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..……………….
(podpis pracownika)
IV.
Stanowisko Dyrektora PUP:
Wyrażam / Nie wyrażam zgody na zawarcie umowy w sprawie dofinansowania wynagrodzenia
skierowanego do pracy bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia dla ................ osoby / osób.
………………………
(podpis)
str. 3
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 KK podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1. Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych po upływie okresu
przysługiwania dofinansowania, odpowiednio przez okres 6 miesięcy w przypadku zatrudnienia
bezrobotnego, który ukończył 50 lat, nie ukończył 60 roku życia oraz 12 miesięcy w przypadku
zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat.,
2. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
3. Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
o likwidację.
4. W okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku nie uzyskałem / uzyskałem* innej pomocy
niż pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złożenie oświadczenia, iż dana pomoc
nie kumuluje się / kumuluje się* z wnioskowaną pomocą). W sytuacji korzystania z pomocy publicznej
kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej
dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie
lub rybołówstwie;
5. Nie otrzymałem / otrzymałem* pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie/
w rybołówstwie w wysokości …………………………… w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz
w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych;
6. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
(Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013);
7. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013;
*zakreślić właściwe
.………………………….…………….
(miejscowość, data)
.................................................................................
(pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
do reprezentowania pracodawcy)
str. 4