Załącznik - oświadczenie o otrzymaniu pomocy de minimis

Załącznik: oświadczenie o uzyskaniu pomocy de minimis
.......……………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. – Kodeks karny (dotyczącej tego, kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od
banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na
podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi –
kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji,
potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub
podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego
lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę
albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o
istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu
płatniczego lub zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5)
oświadczam, że:
……………..…………………………………………….............................................................
(nazwa Wnioskodawcy)
*1.
W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat
kalendarzowych otrzymałem pomoc de minimis w następującej wysokości:
Lp.
Organ
udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
otrzymanej
pomocy1
Dzień
udzielenia
pomocy
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
Wartość pomocy brutto3
Forma pomocy2
w PLN
w EUR4
Razem pomoc
de minimis
Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego).
Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi
i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenia płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości
podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują beneficjenta w stosunku do konkurentów.
3
Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r.
w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983 i z 2006r.
Nr 183, poz. 1355), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej.
4
Należy podać wartość pomocy w euro – równowartość pomocy w euro ustala się wg kursu średniego walu obcych, ogłaszanego przez
Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
1
2
*2.
W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat
kalendarzowych nie otrzymałem pomocy de minimis.
*
zakreślić odpowiednie
UWAGA:
1. W przypadku spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej lub komandytowo
akcyjnej – dodatkowo oświadczenia wszystkich wspólników spółki cywilnej, jawnej,
partnerskiej lub komplementariuszy spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej,
niebędących akcjonariuszami, w zakresie, w jakim pomoc ta została udzielona w związku z
prowadzeniem działalności przez tę spółkę lub oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy
w tym okresie.
2. Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) w przypadku
nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których
mowa w art. 39, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może w drodze
decyzji nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000
euro.
………………...........................................
podpis Wnioskodawcy
lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji