Załącznik 5 do Wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego: Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku podatkowym, w którym Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych wraz z zaświadczeniami o pomocy de minimis, wystawionymi przez podmioty udzielające pomocy. OŚWIADCZENIE1 Ja niżej podpisany/………………………………………………………….…………………... (imię i nazwisko) zamieszkały/a………….………………………………..………………………………………. (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym ………….…………...……………………………….. (seria i numer) świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz w poprzedzających go dwóch latach kalendarzowych firma, której byłem właścicielem otrzymała pomoc de minimis w wysokości ................................... zł (tj.: .................................................................... euro). Zestawienie otrzymanej pomocy de minimis w okresie od dnia ....................... do dnia ........................ (wstawić datę ubiegania się o pomoc) (tabela powinna zawierać zestawienie pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku przez mikro przedsiębiorcę) Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w [EURO] Wartość wliczana do de minimis 1. 2. 3. UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39, oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro. 1 …………………………………………… ………………………………………… miejscowość, data czytelny podpis Wypełnić jeżeli dotyczy fundacja SCIENCE POINT ul. Elektryczna 1/3 lok. 216, 15-080 Białystok [email protected] | sciencepoint.pl | +48 85 732 01 22 NIP: 542-323-97-22 | REGON: 200881939 | KRS: 0000523330