Zawał serca, a powrót do pracy cz 1

ZAWAŁ SERCA, A POWRÓT DO PRACY
Dr n. med. Aleksandra Wilczek-Banc
Kardiolog
Dyrektor Podkarpackiego Centrum Rehabilitacji Kardiologicznej
Rymanów Zdrój
Fakty i mity
CHOROBY UKŁADU KRĄśENIA
=
CHOROBY CYWILIZACYJNE?
CHOROBY CYWILIZACYJNE
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Choroba niedokrwienna serca:
Choroba wieńcowa
Zawał serca
Choroby naczyń obwodowych
Zespół metaboliczny
CHOROBY , A UMIERALNOŚĆ W POLSCE I
NA ŚWIECIE
choroby
układu
krąŜenia
choroby
układu
krąŜenia
nowotwory
nowotwory
wypadki
wypadki
pozostałe
przyczyny
MęŜczyźni
pozostałe
przyczyny
Kobiety
CHOROBA WIEŃCOWA W POLSCE
3,0 miliony chorych
CHOROBA WIEŃCOWA STABILNA
dyskomfort w klatce piersiowej , Ŝuchwie,
barku, plecach, kończynach górnych……..
przy wysiłku, emocji
ustępuje w spoczynku i po NTG
CHOROBA WIEŃCOWA NIESTABILNA
Jakakolwiek aktywność fizyczna wywołuje
dławicę
MoŜe ona występować w spoczynku
DEFINICJA ZAWAŁU
1. Wykrycie wzrostu i/lub spadku stęŜenia biomarkerów
uszkodzenia mięśnia sercowego (optymalnie – troponiny), z
dowodami na niedokrwienie mięśnia sercowego, gdy
występuje dodatkowo co najmniej jedna z następujących
zmian:
a) objawy kliniczne niedokrwienia,
b) zmiany w EKG wskazujące na nowe niedokrwienie (nowe
zmiany odcinka ST-T lub świeŜy LBBB],
c) pojawienie się patologicznego załamka Q w odpowiednich
odprowadzeniach EKG,
d) dowody na nową utratę Ŝywych komórek mięśnia
sercowego lub nowe zaburzenia ruchomości ściany serca
widoczne w badaniach obrazowych.
2. Nagły, nieoczekiwany zgon z przyczyn sercowych, z
zatrzymaniem krąŜenia, często z objawami klinicznymi
niedokrwienia mięśnia sercowego, z towarzyszącymi
najprawdopodobniej nowymi zmianami w EKG pod postacią
uniesienia odcinka ST-T, LBBB i/lub dowodami na świeŜy
zakrzep w tętnicy wieńcowej w koronarografii i/lub w
autopsji; zgon następuje przed pobraniem krwi do badania
biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego lub był zbyt
wczesny, by stęŜenie tych biomarkerów zmieniło się w
sposób specyficzny.
3. U pacjentów po przezskórnej angioplastyce
wieńcowej (PCI), z normalnym wyjściowym
stęŜeniem troponiny, wzrost biomarkerów
uszkodzenia mięśnia sercowego powyŜej górnej
granicy normy stanowi wskaźnik martwicy;
trzykrotny wzrost stęŜenia biomarkerów ponad
górną granicę normy - wskaźnik zawału będącego
powikłaniem procedury
4. U pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym
(CABG) z prawidłowym wyjściowym stęŜeniem troponiny,
wzrost biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego
powyŜej górnej granicy normy stanowi wskaźnik martwicy;
pięciokrotny wzrost stęŜenia biomarkerów ponad górną
granicę normy oraz nowy patologiczny załamek Q albo nowy
LBBB, albo udokumentowany w angiografii nowy zakrzep w
grafcie lub w nieoperowanej części tętnicy wieńcowej, albo
cechy martwicy mięśnia sercowego w badaniach
obrazowych - wskaźnik zawału będącego powikłaniem
procedury
5. Histopatologiczne cechy ostrego zawału mięśnia sercowego.
INNE PRZYCZYNY WZROSTU TROPONINY
Przewlekła lub ostra niewydolność nerek
CięŜka zastoinowa niewydolność serca — ostra i
przewlekła
Przełom nadciśnieniowy
Tachy- lub bradyarytmie
Zatorowość płucna, cięŜkie nadciśnienie płucne
Choroby zapalne, np. zapalenie mięśnia sercowego
Ostra choroba neurologiczna, w tym udar mózgu lub
krwotok
podpajęczynówkowy
Rozwarstwienie aorty, choroba zastawki aortalnej lub
kardiomiopatia przerostowa
CD
Urazy serca, ablacja, stymulacja, kardiowersja i biopsja
endomiokardialna
Niedoczynność tarczycy
Zespoł balotującego koniuszka (kardiomiopatia TakoTsubo)
Choroby z naciekaniem miokardium, np. amyloidoza,
hemochromatoza,
sarkoidoza, twardzina
Toksyczne działanie lekow, np. adriamycyny, 5fluorouracylu,
herceptyny, jad węŜa
Oparzenia, jeśli obejmują > 30% powierzchni ciała
Rabdomioliza
Chorzy w stanie krytycznym, zwłaszcza z niewydolnością
oddechową lub sepsą
P R Z E JAW Y Z AWA Ł U S E R C A W R Ó ś N YC H B A DA N I AC H
D I AG N O S T YC Z N YC H
patomorfolog
a
śmierć kardiomiocytów
biochemia
markery śmierci kardiomiocytów oznaczane w próbkach krwi
Elektrokardi
grafia
cechy niedokrwienia mięśnia sercowego (zmiany odcinków ST-T) objaw
utraty aktywnej
elektrycznie tkanki serca (załamki Q)
Badania
obrazowe
zmniejszenie lub utrata perfuzji tkankowej zaburzenia ruchomości ścian
serca
NSTEMI,STEMI
STEMI
NSTEMI
Bez PCI
DIAGNOSTYKA I LECZNIE
ZAWAŁU SERCA
TOMOGRAFIA
KOMPUTEROWA
KORONAROGRAFIA
PRZEBIEG KORONAROGRAFII
IVUS
ZAWAŁ SERCA – ZAMKNIĘTE RCA
LECZENIE ZAWAŁU SECA
PCI
STENT Y
PCI
RESTENOZA
Stenty metalowe - BMS - nabłonkowanie
stenty uwalniające leki - DES (drug eluting stent) – zakrzepica
stenty uwalniające leki, które ulegają stopniowemu
wchłanianiu - ADES Absorable Drug Eluting Stent
?
POWIKŁANIA PO ZAWALE SERCA
Ostre:
Niewydolność krąŜenia (obrzęk płuc, wstrząs
kardiogenny)
Zaburzenia rytmu
Zespół Dresslera
Zator tętnicy płucnej
Pęknięcie ściany lub przegrody lewej komory
Przewlekłe:
Przewlekła niewydolność serca
BYPASSY
KARDIOLOGIA INTERWENCYJNA
W POLSCE W 2011 ROKU.
RAPORT ZARZĄDU ASOCJACJI INTERWENCJI
SERCOWO-NACZYNIOWYCH POLSKIEGO
TOWARZYST WA KARDIOLOGICZNEGO
PRACOWNIE HEMODYNAMICZNE
137
przyrost o 13 pracowni w ciągu
roku
CD
114 (83%)
prowadzi 24-godzinne dyŜury
hemodynamiczne
Na 1 mln mieszkańców przypada 3,6
ośrodka kardiologii inwazyjnej
Jeden ośrodek przypada na około
280 tys. mieszkańców
LICZBA PRACOWNI NA MILION
MIESZKANCÓW
2
4
5
3,2
2,9
LICZBA ZABIEGÓW PCI
2001r -
29660
2011r -
109291
Liczba zabiegów PCI w przeliczeniu na 1
mln mieszkańców stawia Polskę powyŜej
średniej europejskiej
2866 PCI na 1 mln mieszkańców
ILOŚĆ WYKONANYCH ZABIEGÓW NA 1 MLN
MIESZKAŃCÓW W POSZCZEGÓLNYCH
WOJEWÓDZT WACH
Przoduje woj. Śląskie i Lubelskie
Miejsce ostatnie woj. Zachodniopomorskie
Woj. Świętokrzyskie najwięcej pracowni, a ilość
zabiegów na poziomie średniej krajowej ????
ZABIEGI W OZW
66%
2000r 2011r -
17211
49057
POLSKA-EUROPA
Polska nadal utrzymuje czołowe miejsce w Europie
w zakresie organizacji leczenia interwencyjnego
zawału serca i od kilku lat osiąga, a nawet przekracza
minimalne wskaźniki zakładane przez europejski
program „Stent dla Ŝycia” (Stent for life).
CD
Liczba pierwotnych PCI w STEMI w Polsce wynosi 736
na 1 mln mieszkańców (przy zakładanej przez program
„Stent dla Ŝycia” minimalnej docelowej liczbie powyŜej
600 pierwotnych PCI na 1 mln mieszkańców)
15 LAT REHABILITACJI W
RAMACH PREWENCJI
RENTOWEJ ZUS
800 tyś ubezpieczonych
rehabilitację uwaŜa się za skuteczną,
jeśli po jej zakończeniu ubezpieczony nie pobiera
Ŝadnych świadczeń z ubezpieczenia społecznego
w okresie 12 miesięcy od daty zakończenia leczenia
w ośrodku rehabilitacyjnym lub jedynym świadczeniem
pobieranym po rehabilitacji jest zasiłek chorobowy
nieprzekraczający 20 dni.
REHABILITACJA
STACJONARNA - NFZ
REHABILITACJA STACJONARNA - NFZ
I50.0 Niewydolność serca zastoinowa
I50.1 Niewydolność serca lewokomorowa
I50.9 Niewydolność serca, nie określona
Z95.1 Obecność pomostów naczyniowych aortalnowieńcowych
omijających (bypass),
Z95.2 Obecność protez zastawek serca,
Z95.5. Obecność wszczepów i przeszczepów związanych
z angioplastyką wieńcową.
REHABILITACJA W SCHORZENIACH
UKŁADU KRĄśENIA W RAMACH ZUS
- choroba niedokr wienna serca bez zawału i po przebytym zawale serca,
- choroba niedokr wienna serca po operacji pomostowania aor talnowieńcowego,
- choroba niedokr wienna serca po przezskórnych inter wencjach
wieńcowych,
- łagodne i dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze,
- wyrównana niewydolność serca,
- stan po implantacji układu stymulującego serca lub kardiower teradefibr ylatora,
- wady zastawkowe serca niewymagające korekcji chirurgicznej,
- wady zastawkowe serca po leczeniu chirurgicznym.
PREWENCJA
CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB
CYWILIZACYJNYCH
czynniki
indywidualne
styl Ŝycia
metaboliczne
CZYNNIKI INDYWIDUALNE
Wiek M > 45K> 55
Płeć
Wywiad rodzinny
Geny
Przebyty epizod wieńcowy
CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB
CYWILIZACYJNYCH
czynniki
indywidualne
styl Ŝycia
metaboliczne
METABOLICZNE
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Hyperlipidemia: LDL, triglicerydy
Zespół metaboliczny:
Nadwaga/otyłość obwód w pasie >94cm(M), > 80cm(K)
Czynniki zapalne
Czynniki prozakrzepowe
LIPIDY
Cholesterol całkowity < 200mg%
LDL
< 70mg%
HDL
> 50(K), >40(M)
Triglicerydy
< 150mg%
ZESPÓŁ METABOLICZNY
Obwód w pasie :
Triglicerydy
HDL
Ciśnienie
Poziom cukru
> 94cm(M)
> 80cm(K)
> 150mg%
< 40mg% (M), <50mg%(K)
> 130/85
> 100mg%
OT YŁOŚĆ BRZUSZNA
USA - 50MLN LUDZI
USA
24%
Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P, Konarski R, Jakubowski Z, Manikowski A, Wołkiewicz E, Łysiak-Szydłowska W, Bautembach S, Wyrzykowski B.
Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS Kardiol. Pol 2004; 61 (supl. IV): IV1-IV26
CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB
CYWILIZACYJNYCH
czynniki
indywidualne
styl Ŝycia
metaboliczne
STYL śYCIA
Palenie
Palenie tytoniu
Warunki Ŝycia
Zmniejszona aktywność fizyczna
Zła dieta
Przewlekłe infekcje
PALENIE JEST NIEMODNE
U osób z chorobą wieńcową ryzyko
kolejnych incydentów maleje po 2-3
latach po zaprzestaniu palenia.
STYL śYCIA
Palenie tytoniu
Warunki Ŝycia
Zmniejszona
Zmniejszona aktywność fizyczna
Zła dieta
Przewlekłe infekcje
ZMIANA STYLU śYCIA
Wysiłek fizyczny (spacer, marsz, pływanie, jazda na
rowerze)
3-5 razy w tyg. trwający 30-50 min.
Zmniejszenie ciśnienia o 4-9 mm Hg, obniŜenie poziomu cholesterolu
spadek masy ciała
zwiększenie wraŜliwości na insulinę
( 1 kg – obniŜenie stęŜ. glukozy o 3,6 - 4 mg/dl )
MINIMALNA AKTYWNOŚĆ
FIZYCZNA:
3 - 4 x w tyg. po 30 min
(w tym udział w cyklu kompleksowej
kardiologicznej)
rehabilitacji
OCENA RYZYKA INCYDENTÓW
SERCOWOSERCOWO - NACZYNIOWYCH
System
System SCORE:
Wiek
Płeć
Skurczowe ciśnienie
StęŜenie cholesterolu całkowitego
Palenie papierosów
1 MET
(METABOLICZNY EKWIWALENT )
zuŜycie tlenu przez 40 letniego męŜczyznę o
wadze 70 kg w spoczynku, w pozycji siedzącej
3,5 ml/kg/min.
ml/kg/min
Prawidłowy VO2 max
u zdrowych ludzi wyliczono na
13 MET.
Olimpijczycy
mogą mieć VO2max do 84 ml/kg/min.
(24 MET)
Ludzie ze schorzeniami serca
mogą mieć
VO2 max ograniczone do 14 ml/kg/min.
(4 MET)
WYBRANE CZYNNOŚCI I ICH WYDATEK
ENERGET YCZNY.
Czynność
VO2 (ml/kg/min)
MET
Odpoczynek
3,5
1,0
Tenis, taniec
22
7,3
Pływanie
35
10,0
Bieg (sprint)
45
12,8
Prace domowe
5-12
1,5-3,4
Praca w przemyśle
15-30
4,3-8,6
Przeciętny 40-letni męŜczyzna wykonuje czynności wymagające wydatku
energetycznego 1-10 MET
Olimpijczycy do 24 MET
Chorzy z chorobą serca np. 4 ME lub mniej
SEX
Typowy stosunek =
3-5 METS przed orgazmem
5-7 METS w fazie orgazmu
- mycie okien
- wchodzenie po schodach
- praca w ogrodzie
STAŁY PARTNER
SEX – NOWY PARTNER
Incydenty sercowe w hotelu
Alkohol
Obfity posiłek
Poczucie wstydu
Ukrywanie dolegliwości
WIĘKSZE RYZYKO
STYL śYCIA
Palenie tytoniu
Warunki Ŝycia
Zmniejszona aktywność fizyczna
Zła
Zła dieta
Przewlekłe infekcje
PIRAMIDA ZDROWEGO śYWIENIA
DLACZEGO PRZY NASZEJ
WIEDZY,MOśLIWOŚCIACH
DIAGNOSTYCH I TERAPEUTYCZNYCH
NA KOŃCU TEJ DROGI POWSTAJE
TYLU
RENCISTÓW
?
KTO JEST WINNY?
Pacjent
Lekarz prowadzący
Orzecznik ZUS
Zakład pracy
ORZECZENIE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
PIERWSZORAZOWE
Ogółem
s.egzyst. całk.
część.
2009r
11 012
528
3 975
6 509
2010r
10 607
579
3 769
6 259
WIEK
Średni 53lata
WYDATKI NA RENT Y Z T Y TUŁU
NIEZDOLNOŚCI DO PRACY W 2010R
Całość -
14 907 089 zł
Układ krąŜenia -
3 777 753 zł
Zaburzenia psychiczne –
Układ kostno-stawowy -
2 881 157 zł
1 928 524zł
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ