Tatort - Jama ustna
advertisement
Tatort - Jama ustna Jama ustna jest tarczą obrotową pomiędzy wnętrzem organizmu i jego otoczeniem. Stwarza ona doskonałą okazję dla patogenów, by dostać się drogą krwioobiegu do wszystkich części ciała i wywołać tam nowe choroby. Badania naukowe wykazują, że między zdrowiem jamy ustnej i zdrowiem całego organizmu ludzkiego jest ścisłe współoddziaływanie obydwu stron. Faktem jest, że patogeny szczególnie dobrze rosną w miejscu ciepłym i wilgotnym przy wystarczającej ilości pożywienia w postaci cukru. Jama ustna spełnia wszystkie te wymagania. Zapalne substancje sygnałowe które są wysyłane przez bakterie jamy ustnej drogą krwioobiegu przedostają się do organizmu i powodują powstawanie płytki miażdżycowej w naczyniach krwionośnych i nierzadko zatoru naczyniowego w sercu lub mózgu. Zdrowie jamy ustnej Zdrowie jamy ustnej oznacza utrzymanie równowagi pomiędzy układem odpornościowym i mikroorganizmami. W momencie, gdy równowaga ta zostanie zachwiana, powstają choroby takie jak próchnica, zapalenie dziąseł, choroba przyzębia, zapalenie jamy ustnej lub zakażenie grzybiczne. Choroby tego rodzaju mają nie tylko lokalne, ale również dalekosiężne oddziaływanie. W jamie ustnej manifestują się również choroby ogólnoustrojowe takie jak AIDS (zespół nabytego braku odporności wywołany zakażeniem wirusowym HIV - human immunodeficiency virus – ludzki wirus niedoboru odporności), rak macicy (inwazyjny rak narządu rodnego kobiety), lub choroby autoimmunologiczne, czyli agresywne reakcje układu immunologicznego wobec własnych komórek, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna (zapalna choroba jelita o niewyjaśnionej etiologii), pęcherzyca zwykła (przewlekła autoimmunologiczna choroba skóry przebiegającą z powstawaniem pęcherzy), i toczeń rumieniowaty układowy (przewlekła, wielonarządowa choroba reumatyczna o podłożu immunologicznym). Tak więc, jama ustna jest lustrzanym odbiciem stanu zdrowia całego organizmu. Nie tylko schorzenie przyzębia z szeroką paletą patogenów, również zniszczenie kości szczęki w wyniku działalności zarodków, powinny być postrzegane jako sygnał alarmowy poważnych chorób jamy ustnej. Jakkolwiek bakterie są pierwotnym czynnikiem w etiologii choroby przyzębia, to jednak uszkodzenie tkanek jest także następstwem reakcji immunologicznych, w wyniku których znajdujące się w miejscu zakażenia lub wędrujące komórki gospodarza wydzielają enzymy rozkładające tkankę oraz dochodzi do uwolnienia cytokin przez limfocyty i makrofagi. Cytokiny aktywują następnie szlaki degradacji enzymatycznej i metaloproteinazę macierzy, zależną od plazminogenu serynową proteazę fagocytów i leukocytów wielojądrzastych i na końcu proces resorpcji kości przez osteoklasty. Związek złego stanu zdrowia jamy ustnej z chorobami sercowo-naczyniowymi, złą kontrolą glikemiczną w cukrzycy, reumatycznym zapaleniem stawów, osteoporozą i innymi chorobami został 1 ukazany przez liczne badania epidemiologiczne. Stąd nieodzowna jest nieustanna kontrola jamy ustnej, gdyż zdrowie jama ustnej, to nie tylko wzgląd estetyczny, lecz również klucz dla zdrowia ogólnego, jakości i długości życia. Bakterie jamy ustnej Jamę ustną zasiedlają drożdże i setki bakterii najczęściej aerobowych zwanych też tlenowcami, takie jak paciorkowce, które są zależne od tlenu. W warunkach patologicznych kolonizacja jamy ustnej może zmienić swój przebieg na korzyść poszczególnych patogenów, albo też doprowadzić do wykwalifikowania się skupisk drobnoustrojów chorobotwórczych. Takie zmiany flory jamy ustnej mogą manifestować się w postaci nieprzyjemnego oddechu, zapalenia dziąseł, ozębnej, patologicznych zmian kości i/lub próchnicy. Spektrum bakterii jest widoczne dzięki barwieniu metodą Grama, która pozwala zróżnicować bakterie ze względu na różnice w budowie ściany komórkowej na Gram-dodatnie i Gram-ujemne. W zależności od struktury ściany komórkowej bakterii barwią się Gram-dodatnie bakterie na niebiesko i Gram-ujemne bakterie na czerwono. W przypadku Gramdodatnich bakterii mowa jest głównie o ziarniakach, natomiast Gram-ujemnych bakterii głównie o pałeczkach, z których pewne gatunki mogą przetrwać bez tlenu. Styl życia i metabolizm bakterii mogą być bardzo różne. Tak więc istnieją bakterie, które potrzebują tlenu, tak zwane bakterie tlenowe lub tlenowce. Bakterie, na które tlen działa zazwyczaj toksyczne z powodu braku katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej eliminującej aktywne formy tlenu, są określane jako bezwzględne beztlenowce. Zaś bakterie, które są odporne zarówno na tlen i na brak tlenu, określane są jako fakultatywne beztlenowce. Zaniedbywanie higieny jamy ustnej prowadzi do nagłego wzrostu Streptococcus mutans. Ten rodzaj bakterii obecny w ślinie, który powoduje powstanie próchnicy, jest w stanie przylgnąć do szkliwa zęba i utworzyć na nim rodzaj warstwy biologicznej tzw. biofilm, w którym ma miejsce ciągły spadek pH spowodowany przez fermentacyjne zdobycie energii z węglowodanów, co z kolei prowadzi do demineralizacji twardej substancji zęba i z czasem do powstania próchnicy. Podczas przesunięcia mikrobiologicznego spektrum bakterii w obszarze poddziąsłowym od "zdrowej" mikroflory jamy ustnej, która składa się głównie z Gram-dodatnich beztlenowych bakterii fakultatywnych, do Gram-ujemnych beztlenowców, istnieje niebezpieczeństwo powstania nie tylko chorób jamy ustnej, ale również chorób ogólnoustrojowch. Także nieszkodliwe bakterie mogą stać się niebezpieczne poprzez efekty synergiczne z innymi gatunkami. Badania medyczne potwierdzają wzajemne oddziaływania pomiędzy patogenami chorego przyzębia i różnymi chorobami, takimi jak choroba sercowo-naczyniowa, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekła obturacyjna choroba płuc. Udowodniono, że osoby cierpiące na parodontozę mają zwiększone ryzyko zwężenia tętnic wieńcowych, czy choroby Alzheimera. W ostatnich badaniach wykazano, że stan zapalny jamy ustnej często prowadzi do chorób układu 2 sercowo-naczyniowego, takich jak stwardnienie tętnic, ataku serca i udaru, podczas gdy choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, osteoporoza, otyłość mogą powodować lub przyczyniać się do nieodwracalnego zniszczenia przyzębia i to zarówno tkanki łącznej jak i kości. Ponadto reumatyczne choroby układowe stanowią zwiększone ryzyko choroby tkanki przyzębia. Bakterie chorobotwórcze są wyposażone w różne czynniki patogenne, przez które dokonuje się degradacja nośnej tkanki przyzębia i kości wyrostka zębodołowego w przypadku choroby przyzębia oraz rozpad kości i chrząstki w stawie w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów. W obu tych przypadkach ma miejsce rozkład tkanki wskutek zapalenia dotyczący w pierwszym przypadku przyzębia a w drugim wewnętrznej wyściółki torebki stawowej zwanej błoną maziową. W obu chorobach odpowiedź na bodziec zapalny wydaje się być nieproporcjonalna, w obu procesach chorobowych niszczą przewlekłe procesy zapalne tkankę łączną oraz macierz kostną tzw. osteoid. Sprzyjające zapaleniu cytokiny, czyli substancje sygnałowe zwane też białkowymi mediatorami międzykomórkowymi, jak interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) i czynnik martwicy nowotworów-α (TNF-alfa), a także komórki tkanki łącznej błony maziowej, powodują, w szczególności przy reumatoidalnym zapaleniu stawów, że zostają wyzwolone substancje niszczące struktury tkankowe, takie jak prostaglandyna E2 (PGE2) i metaloproteinazy macierzy (MMP). PGE2 jest jednym z najważniejszych hormonów tkanki, biorących udział w procesie zapalnym, zwiększających przepuszczalność naczyń, powodujących obrzęki, zaczerwienienie i intensyfikujących ból. Metaloproteinazy macierzy są enzymami takimi jak kolagenazy i elastazy, które między innymi rozszczepiają wiązania peptydowe i niszczą w ten sposób kolagen zbudowany z włókien białek ludzkich w formie tripelhelixu stabilizowanych wiązaniami wodorowymi. Zarówno przy chorobach przyzębia jak i przy reumatoidalnym zapaleniu stawów przejawia się bardzo podobny wzorzec cytokin. Wysoki poziom cytokin prozapalnych IL-1, IL-6 i TNF-a i wysoka koncentracja PGE2 i MMP w tkance przyzębia podczas aktywnych faz daje się jednak mierzyć. Jak wynika z ostatnich badań, bakterie przyzębia potwierdzają progresję choroby w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Otóż bakteryjna cyklaza glutaminylowa, enzym bakterii parodontozy o nazwie Porphyromonas gingivalis, została wykryta u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Potwierdza to tezę, że bakterie przyzębia są ważnym czynnikiem chorobowym u tych pacjentów. RANTES, most łączący? Związek choroby stomatologicznej z chorobami ogólnoustrojowymi doskonale obrazuje wykryta przez laboratorium kliniczne cytokina CCL5, czyli substancja sygnałowa z rodziny CC-Chemikiny pod nazwą RANTES (ang. Regulated And Normal T cell Expressed and Secreted). RANTES, zaliczana do cytokin prozapalnych, wytwarzana m. in. przez limfocyty T cytotoksyczne zdolne 3 uśmiercić komórkę prezentującą antygen, działa chemotaktyczne na limfocyty T, eozynofile i bazofile i odgrywa aktywną rolę w mobilizacji leukocytów na terenie objętym stanem zapalnym. Znaczenie RANTES dla rozwoju chorób wydaje się być doniosłe, gdyż RANTES ingeruje do odpowiedzi immunologicznej na kilku poziomach, a zatem ma znaczny udział w zakażeniach lub stanach patologicznych. Nadmierna ekspresja RANTES, a tym samym jej podniesiony poziom w serum krwi ponad 20 ng/ml, uważa się za przyczynę rozwoju różnych chorób. Johann Lechner i Volker von Baehr przy badaniu osteonekrozy w żuchwie znaleźli podwyższony poziom zapalnych substancji sygnałowych RANTES, które wiążą się z ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi. Uważa się, że wysokie stężenie RANTES towarzyszące rozpuszczeniu kości i jej przetłuszczeniu przy martwicy szczęki, może być kluczem do wyjaśnienia powstawania chorób ogólnoustrojowych takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, rak piersi, Hashimoto, czerniak, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, itp. Od pewnego czasu wiadomo, że nie tylko komórki immunologiczne, ale także i komórki tłuszczowe wytwarzają w mniejszym wymiarze zapalne substancje sygnałowe. Otóż te komórki tłuszczowe są obecne w dużych ilościach w obszarze strawionym przez martwicę szczęki. Mediatory systemu odpornościowego cytokiny i chemokiny zostały zindentifikowane w nowoczesnej stomatologii jako substancje sygnałowe, wyjaśniające oddziaływanie na odległość pól interferencyjnych, czyli pól zakłócających. Fakt ten odzwierciedla się również w przypadku komórek tłuszczowych NICO (forma idiopatycznej nekrozy kości), co uważane jest za źródło RANTES i "cichego" zapalenia. Teoria kompleksów czyli skupisk Obraz kliniczny oraz przebieg choroby przyzębia zależy nie tyle od obecności i koncentracji poszczególnych bakterii, ile od wspólnego występowania różnych gatunków bakterii w skupiskach, tak zwanych kompleksach, ich interakcji i synergistycznego działania. Chociaż skład i struktura flory poddziąsłowej wiąże się z zasiedleniem jamy ustnej, jednakże różni się indywidualnie w znacznym stopniu w zależności od stadium rozwojowego. Obecnie przyjmuje się, że zasiedlenie dołka dziąsłowego przebiega stopniowo. Stosownie do teorii kompleksowości w zasiedlaniu jamy ustnej przez biomarkery bakteryjne rozróżnić można różne etapy charakteryzujące się wystąpieniem określonych gatunków bakterii i towarzyszących im objawów. Biomarkery bakteryjne w parodontologii są to bakterie, których masowe wystąpienie we krwi lub w płynie rowka dziąsłowego jest wskaźnikiem zaistniałego schorzenia przyzębia. To, co rozpoczyna się wstępnym zasiedleniem przez umiarkowane zarazki chorobotwórcze, może szybko przekształcić się w ostry proces zapalny, w którym biomarkery bakteryjne o bardzo wysokim potencjale chorobotwórczym dominują 4 nad sytuacją kliniczną. Dotychczasowe badania i analiza spektrów drobnoustrojów chorobotwórczych prowadzi do wniosku, że biorąc pod uwagę ich patogenność można utworzyć pewne grupy bakterii tzw. kompleksy. Do najważniejszych należą: kompleks czerwony, pomarańczowy i zielony. Zasiedlenia rowka dziąsłowego dokonują przedstawiciele fioletowego (Veillonella parvula, Actinomyces odontolyticus) i pomarańczowego kompleksu (Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum). Ci początkowi kolonizatorzy mają stosunkowo niski potencjał patogenny. Dzięki wykształceniu receptoropodobnych cząsteczek posiadają zdolność zbudowania podstawowej warstwy biofilmu w rowku dziąsłowym, zapewniając w ten sposób niezbędną podstawę dla osadzenia się dalszych gatunków bakterii o wyższej patogenności. Redukcja bakterii w tym początkowym stadium zasiedlenia drogą instrumentalną SRP (Scaling & Root Planing) jest zupełnie wystarczającym środkiem terapeutycznym. Towarzysząca terapia antybiotyczna wskazana jest tylko przy bardzo wysokiej liczbie bakterii i odpowiednich objawach klinicznych. Do pierwszych kolonizatorów należą przedstawiciele zielonego kompleksu, które jako fakultatywne beztlenowce z umiarkowanym potencjałem chorobotwórczym tworzą podstawę zasiedlenia rowka dziąsłowego dla innymi rodzajów bakterii. Najważniejszym przedstawicielem zielonego kompleksu i parodontalnych biomarkerów o najwyższym potencjale chorobotwórczym, uważanym za czołowego periopatogena młodzieńczej i agresywnej choroby przyzębia, jest aggregatibacter actinomycetemcomitans. Oprócz silnej sekrecji enzymów proteolitycznych wysoki potencjał patogenny tej bakterii wiąże się przede wszystkim z jej zdolnością do produkcji faktorów supresji immunologicznej i leukotoksyn, czyli czynników znacznie zmniejszających zdolności fagocytarne białych krwinek, aktywacji wydzielania interleukiny mającej kluczowe znaczenie dla procesu zapalnego i zdolności pokonania bariery nabłonkowej. Bakterie te są w stanie nie tylko obejść komórkową odpowiedź immunologiczną gospodarza przez niszczenie neutrofilów i makrofagów oraz hamowanie aktywacji limfocytów, ale jednocześnie są w stanie promować zapalną degradację tkanki, aktywując sekrecję interleukiny. Ze względu na zniszczenie bariery nabłonkowej i infiltracji tkanki nie wystarcza zwykle czysto instrumentalna terapia w celu zwalczania tych biomarkerów chorobotrórczych, a zastosowanie antybiotyków amoksycyliny lub cyprofloksacyny jest nieuniknione. W oparciu o aktualną literaturę fachową można określić bakterie pomarańczowego kompleksu (Prevotella intermedia, Micros Parvimonas, Fusobacterium nucleatum) jako umiarkowanie do silnie patogenne, tworzące pomost pomiędzy pierwszymi kolonisatorami i bakteriami o wysokiej patogenności. Ze uwagi na produkcję różnych toksyn i enzymów i ich aktywność metaboliczną jest znacznie zwiększony ich potencjał patogenny. Tak więc te drobnoustroje chorobotwórcze są odpowiedzialne za postępującą utratę przyczepu i zwiększenie głębokości kieszonek dziąsłowych, jednak główne ich znaczenie dla ekosystemu polega na stworzeniu bazy biologicznej dla 5 absolutnych beztlenowców i umożliwienie ich osiedlania się w rowku dziąsłowym. Tak na przykład prevotella intermedia jest w stanie przez oksydację cukrów do tego stopnia zmniejszyć zawartość tlenu z otoczenia, że również bezwzględnie beztlenowi przedstawiciele czerwonego kompleksu mogą się osiedlić. Ponadto, Fusobacterium nucleatum tworzy liczne pomosty koagregacji, które są ważnym miejscem dokowania dla wtórnych kolonizatorów. Przy małej ilości bakterii terapia w postaci czysto mechanicznego ich usuwania jest zazwyczaj wystarczająca. Przy obecności ciężkich symptomów klinicznych jest wskazana dodatkowa terapia antybiotyczna metronidazolem lub klindamycyną. Po spełnieniu wymogów dla ścisłych beztlenowców może rozpoczynać się późna faza kolonizacyjna. Pojawiają się więc w rowku dziąsłowym biomarkery chorobotwórcze czerwonego kompleksu (Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia i Treponema denticola), które są przyczynowo związane z destrukcją tkanki przyzębia. Ten rodzaj bezwzględnie beztlenowych szczególnie patogennych i ekstremalnie wrażliwych na tlen bakterii wyposażony jest w enzymy proteolityczne, jak fosfatazę lub kolagenazę, które odpowiadają obok zniszczenia tkanki przyzębia również za właściwości penetracyjne w tkance przyzębia. Wykrycie tych bakterii jest więc ściśle związane z parametrami klinicznymi takimi jak głębokość kieszeni, utrata przyczepu i krwawienie przy sondowaniu. Instrumentalne środki terapeutyczne są najczęściej nieskuteczne, gdyż bakterie są w tkance dobrze chronione. Dlatego obok instrumentalnej terapii wymagane są również antybiotyki takie jak metronidazol lub klindamycyna. Sytuacja przy periimplantitis Liczne badania naukowe wskazują na fakt, że klinicznie zdrowe implanty wykazują podobne zasiedlenie przez Gram-dodatnie bakterie, jak to ma miejsce również w zdrowej tkance przyzębia. Spektrum bakterii wokół implantu objętego stanem zapalnym, jest analogiczne do spektrum bakterii przy zapaleniu przyzębia. Przy badaniu pacjentów z odrzutem implantów zostało znalezione znacznie podwyższone stężenie takich periopatogenów, jak P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, P. intermedia jak również F. nucleatum, E. corrodens, C. rectus, P. micros i wreszcie A. actinomycetemcomitans. Ponieważ te same bakterie, które powodują stan zapalny przyzębia wokół naturalnych zębów są źródłem infekcji implantów tzw. periimplantitis, toteż zgodnie z imperatywem „nie ma implantacji przy istniejącej parodontitis” nie należy podejmować implantacji, gdy nie ma pewności co do braku patogenów w jamie ustnej potwierdzonej przez odpowiednie badania. Tylko wtedy, gdy implantacja nastąpi w mikrobiologicznie zdrowej tkance, można osiągnąć dobre i długotrwałe wyniki. Biorąc pod uwagę porównywalność stanu zapalnego wokół implantu ze stanem zapalnym przyzębia, analogicznie odnieść można również i możliwości skutecznej terapii w dziedzinie parodontologii do przypadku stanu zapalnego wokół implantu. Po otwarciu dziąsła wokół implantu i usunięciu tkanki zapalnej w przypadku periimplantitis, możliwe jest dokładne oczyszczenie powierzchni 6 implantu przy pomocy specjalnych narzędzi, na przykład blastu z proszkiem glicynowym. Sterylizacja powierzchni implantu jest również możliwa za pomocą lasera. Następnie, w odpowiednich przypadkach, można zastosować technikę regeneracji utraconej kości, wdrażając sterowaną regenerację kości z zastosowaniem membrany rozpuszczalnej. Podczas gdy samo mechaniczne oczyszczenie nie wystarcza do osiągnięcia skutecznej redukcji liczby drobnoustrojów, można przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby patogenów często zapobiec utracie implantu, stosując jednocześnie terapię antybiotyczną. Znajomość spektrum periopatogenów może zatem dostarczyć użytecznych informacji dla optymalnego planowania leczenia infekcji wokół implantu. Konsekwencje dla diagnostyki i terapii Kliniczny obraz flory poddziąsłowej zilustrowany przez analizę mikrobiologiczną, stanowi podstawę do oceny choroby i planowania ewentualnych środków terapeutycznych. Wśród istotnych założeń długoterminowego i indywidualnie planowanego skutecznego leczenia przyzębia należą wiedza z zakresu składu i chorobotwórczości poddziąsłowej mikroflory i rozpoznanie ryzyka zachorowalności dla pacjenta. To ryzyko może być rozumiane zarówno w sensie przekazywania przez rodziców lub partnera, jak również w sensie predyspozycji genetycznej. W związku z planowaną terapią uwzględnić należy współoddziaływanie obciążenia bakteryjnego i kompetencji immunologicznej pacjenta. Nie zawsze towarzyszy wysokiemu stężeniu biomarkerów chorobotwórczych klinicznie jawna choroba przyzębia. W zależności od statusu immunologicznego wykazują niektórzy pacjenci mimo wysokiego odciążenia bakteryjnego klinicznie niezauważalny obraz przyzębia, podczas gdy u innych nawet niskie stężenie tych biomarkerów prowadzi do sytuacji, która wymaga leczenia. Decydującym dla analizy mikrobiologicznej flory poddziąsłowej i tym samym dla planowania środków terapeutycznych powinien być zawsze obraz kliniczny. Zatem nie ma większego sensu w gruncie rzeczy określenie obciążenia biologicznego, ponieważ zmienia się ono wraz z głębokością kieszonek i z drugiej strony nie przedstawia procentualnej zawartości każdego z patogenów dziąsła, które określają obraz kliniczny, lecz odpowiedź układu immunologicznego na obecność w danej chwili istniejących mikrobów. Konsekwencją terapeutyczną wynikającą z tych ustaleń jest profilaktyczny system kontroli tzw. recall system, w którym powinny jak najwcześniej wziąć udział dzieci pacjentów objętych ciężkimi formami choroby przydziąsła. Długoterminowe leczenie przyzębia jest możliwe w niektórych przypadkach tylko przy jednoczesnym leczeniu partnera. 7
