Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Nadciśnienie tętnicze a ciąża spojrzenie internisty
Piotr Jędrusik
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
i Nadciśnienia Tętniczego AM w Warszawie
Nadciśnienie tętnicze (NT) w ciąży
 5%-10% ciąż
 druga pod względem częstości występowania
przyczyna śmierci matek (15% zgonów)
  śmiertelności i chorobowości płodów i
noworodków (urodzenia martwe, porody
przedwczesne, zahamowanie rozwoju)
 powikłania u matek (odklejenie łożyska, DIC,
krwotok śródmózgowy, niewydolność wątroby
lub nerek)
Definicja NT w ciąży
 140/90 mm Hg
DBP - V ton Korotkowa (USA)
National High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Pregnancy, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1
lub IV ton Korotkowa (ESC)
pozycja leżąca na boku, ramię na wysokości serca
Klasyfikacja (JNC,ESC,PTNT)
 NT przewlekłe (przed 20 tyg.) chronic/preexisting
 NT wywołane ciążą (po 20 tyg.) gestational
- przemijające (< 6(ESC,PTNT)-12(JNC) tyg. po porodzie)
 stan przedrzucawkowy
NT po 20 tyg. + białkomocz >300(JNC)-500(ESC) mg/24h
 NT przewlekłe + stan przedrzucawkowy
nowy białkomocz/wzrost białkomoczu i/lub wzrost RR
 NT niesklasyfikowane przed porodem (ESC)
antenatally unclassifable -> chronic lub transient (JNC)
Nadciśnienie przewlekłe
  140/90 mm Hg przed 20 tyg. ciąży
 spadek/normalizacja RR w połowie ciąży
(średnio o 15 mmHg w II trymestrze)
 przed ciążą: - ocena powikłań narządowych
- diagnostyka wtórnych przyczyn NT
- modyfikacja leczenia?
Odstawić ACEI, antagonistę AT1
 przewlekła choroba nerek: dopóki kreatynina
<1,4 mg/dl -> bez wzrostu ryzyka dla matki i płodu
Ocena pacjentki z NT przed ciążą
NT długotrwałe, ciężkie, wymagające wielu leków
Ocena powikłań narządowych
 przerost lewej komory (ekg, echo, rtg klp)
 nefropatia (białkomocz, kreatynina)
 retinopatia (dno oczu)
Diagnostyka wtórnych przyczyn NT
 pierwotny hiperaldosteronizm (K, Ald/ARO)
 nadciśnienie naczyniowonerkowe (doppler)
 guz chromochłonny (DZM metoksykatecholaminy)
NT przewlekłe - leczenie w ciąży
 Niepowikłane łagodne NT - Rx niefarmakologiczne
(wysiłki fizyczne, leżenie w łóżku)
- nie wolno się odchudzać (nawet jeżeli otyłość)
- redukcja spożycia Na - kontrowersyjna
 Rx: 150/100 mm Hg (140/90 mm Hg jeżeli
powikłania narządowe)
 korzyść z Rx? (progresja do ciężkiego NT)
 Należy agresywnie leczyć ciężkie NT - ryzyko
dla płodu i matki 
 ESC, PTNT: mała dawka ASA jeżeli stan
przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
NT wywołane ciążą
NT po 20 tyg. ciąży
nierozpoznane
NT przewlekłe
stan przedrzucawkowy
NT przemijające
(normalizacja RR < 6-12 tyg. po porodzie)
• łagodny przebieg, dobre rokowanie
• nawroty w kolejnych ciążach
• czynnik prognostyczny utrwalonego NT
NT przewlekłe
Stan przedrzucawkowy
 NT + białkomocz ( 300-500 mg/24 h)
 zespół swoisty dla ciąży: nadmierny skurcz
naczyń i upośledzenie perfuzji narządowej
 przyczyna i patogeneza nieznane
 częściej jeżeli:
- nieródki, ciąża mnoga
- stan przedrzucawkowy w wywiadach rodzinnych lub
NT w poprzedniej ciąży
- NT od  4 lat, choroba nerek
Stan przedrzucawkowy
 ryzyko: 160/110 mm Hg, białkomocz >3,5 g,
kreatynina > 1,2 mg/dl, płytki < 100 tys,
mikroangiopatia z hemolizą (LDH), HELLP
AspAT/AlAT, obj. neurologiczne (ból głowy,
zaburzenia widzenia)
 hospitalizacja, leżenie w łóżku
 Rx NT (ryzyko matki): (150)/100-110 mmHg
- p.o. jeżeli poród > 48 h; i.v. jeżeli poród lub RR
 poród (dojrzałość płodu? (32 tyg), raczej nie CC)
 MgSO4 (nie łączyć z antagonistami Ca -> RR)
ESC: Rx NT wywołanego ciążą
 Rx: 170/110 mm Hg - stan zagrożenia
- hospitalizacja, leki i.v. lub p.o.
 Rx: 140/90 mm Hg
- NT wywołane ciążą bez białkomoczu < 28 tyg.
- NT wywołane ciążą + białkomocz lub objawy
- NT przewlekłe + powikłania narządowe (PTNT)
- NT przewlekłe + NT wywołane ciążą
- (PTNT: NT wywołane ciążą)
 Rx: 150/95 mm Hg
- pozostałe sytuacje (PTNT)
Stan przedrzucawkowy + NT
 NT  ryzyko st. przedrzucawkowego (25%)
 leczenie NT nie zmniejsza ryzyka stanu
przedrzucawkowego?
 stan przerzucawkowy + NT  ryzyko 
(krwotok śródmózgowy, odklejenie łożyska)
 nowy białkomocz ( 300 mg/24 h) LUB
 2-3 x wzrost białkomoczu (ESC:  3 g/24h) LUB
 pogorszenie kontroli ciśnienia LUB
 małopłytkowość / AspAT,AlAT
Czy leczyć NT w ciąży?
Metanaliza Magee i wsp., BMJ 1999;318:1332
I. Przewlekłe NT (7 badań, n = 623)
 korzyść u matek: progresja do ciężkiego NT,
zapotrzebowanie na leki hipotensyjne
 brak korzyści/szkód u dzieci (śmiertelność
okołoporodowa, wcześniactwo, zahamowanie
rozwoju, Apgar < 7 pkt. po 5 min)
 różne leki równie skuteczne (głównie metyldopa i
labetalol)
Czy leczyć NT w ciąży?
II. NT po 20 tyg. ciąży (niezależnie od typu)
 brak korzyści z metod niefarmakologicznych
(leczenie w łóżku, psychoterapia) - 6 badań, n = 607
 farmakoterapia (15 badań, n = 1926)
- korzyść u matek: progresja do ciężkiego NT,
zapotrzebowanie na leki hipotensyjne, białkomocz
- brak korzyści/szkód u dzieci (śmiertelność i
chorobowość okołoporodowa, wcześniactwo,
zahamowanie rozwoju)
- różne leki równie skuteczne (23 badania, n = 1349)
Czy leczyć NT w ciąży?
Metaanaliza von Dadelszen i wsp., Lancet BMJ
2000;355:87
45 randomizowanych badań kontrolowanych
 NT łagodne lub umiarkowane
 zależność liniowa: im niższe RR, tym więcej dzieci z
zahamowaniem wzrostu (upośledzenie perfuzji
macicy i łożyska)
 niezależnie od klasy leków i czasu leczenia
Wybór leku hipotensyjnego
Metyldopa - lek pierwszego rzutu?
 bezpieczeństwo leczenia - 7,5-letnia
obserwacja dzieci po ekspozycji in utero
 początkowo 2-3 x 250 mg, maks. 2 (3) g/d
 objawy uboczne (suchość w j. ustnej, zmęczenie,
senność/zaburzenia snu, hipotonia ortostatyczna,
depresja, parkinsonizm, gorączka, uszkodzenie wątroby,
niedokrwistość hemolityczna)
 interferencja z oznaczaniem katecholamin
 nagłe odstawienie - gwałtowny wzrost RR
Jeżeli nie metyldopa, to co?
 labetalol (/-bloker) 200-1200 mg/d, 2-4 dawki
 beta-blokery
atenolol: rozwój płodu i łożyska (Lip 1997, Lydakis 1999)
 antagoniści wapnia (nifedypina)
- działanie tokolityczne, interakcja z MgSO4 (RR)
- bardziej skuteczne niż BB, bezpieczeństwo - mniej danych
 diuretyki - kontrowersyjne ale nie przeciwwskazane
- TAK: retencja Na  NT oporne (leczenie skojarzone),
niewydolność nerek, niewydolność serca
- NIE: stan przedrzucawkowy (objętość osocza), chyba że
oliguria
Magee BMJ 1999;318:1332
Garovic Mayo Clin Proc 2000;75:1071
Inhibitory ACE i antagoniści AT1
a ciąża
Bezwzględnie przeciwwskazane
 ekspozycja na ACEI w II-III trymestrze  wady
rozwojowe (deformacje kończyn i twarzoczaszki,
hipoplazja płuc, niewydolność nerek, małowodzie)
 ekspozycja w I trymestrze - brak wzrostu ryzyka,
brak konieczności przerywania ciąży (NHBPEP)
Bar i wsp. (n = 18, 1997), Lip i wsp. (n = 8, 1997),
Steffensen i wsp. (n = 21, 1998)
Leczenie NT ze wskazań nagłych
Zalecenia JNC
ESC: „intravenous hydralazine should no
longer be the drug of choice”
 hydralazyna 5 mg iv, potem 10 mg iv co 20-30 min,
max. 25 mg, jeśli skuteczna powtarzać co kilka h
 labetalol 20-40-80-80 mg iv co 10 min, max 220 mg
 [nifedypina 10 mg po, nast. po 20 min, max 30 mg]
 nitroprusydek sodu 0,25-5 g/kg/min, > 4 h ryzyko
zatrucia płodu cyjankami
Metaanaliza Magee i wsp. (11 badań, n = 570)
 labetalol, nifedypina lepsze niż hydralazyna
(hipotonia u matki, CC, odklejenie łożyska, Apgar)
Leczenie hipotensyjne po porodzie
 wzrost RR w ciągu pierwszych 5 dni po porodzie
 ustąpienie NT przemijającego / związanego ze
stanem przedrzucawkowym - dni/tygodnie
 kontynuacja leczenia hipotensyjnego - leki jak
w ciąży
 jeżeli RR przed ciążą prawidłowe/nieznane:
- przerwanie leczenia po 3-4 tygodniach
- kontrola RR co 1-2 tyg/1 mc  co 3-6 mcy/1 rok
Leki hipotensyjne a laktacja
 brak długotrwałych obserwacji
Łagodne NT - odstawienie leku + obserwacja
Cięższe NT - dawka i/lub liczba leków
 metyldopa, hydralazyna - bezpieczne?
 beta-blokery - USA: propranolol, labetalol
atenolol, acebutolol, nadolol, metoprolol, sotalol - stężenie w
mleku (ESC: propranolol !), akumulacja u noworodków
 antagoniści wapnia - brak danych
ESC: nifedypina - stężenie w mleku
 diuretyki - objętość mleka , laktacja 
 NIE: inhibitory ACE, antagoniści AT1