CIĄŻA FIZJOLOGICZNA
MIROSŁAW WIELGOŚ
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Definicja
- ciąża wewnątrzmaciczna
- ciąża pojedyncza
- zdrowa kobieta
- nieobciążony wywiad
- niepowikłany przebieg
ROZPOZNANIE CIĄŻY
OBJAWY PRZYPUSZCZALNE/domyślne CIĄŻY
Zatrzymanie miesiączki
Zmiany dotyczące gruczołów piersiowych
Nudności, wymioty
Zaburzenia oddawania moczu
Zmęczenie, senność
Ruchy płodu
PRAWDOPODOBNE OBJAWY CIĄŻY
Powiększenie brzucha
Zmiany w obrębie szyjki macicy
Dodatni wynik próby ciążowej
ROZPOZNANIE CIĄŻY
OBJAWY PEWNE CIĄŻY
Wysłuchanie czynności serca płodu
Wyczucie ruchów płodu
Wizualizacja płodu w badaniu USG
USTALENIE TERMINU PORODU
REGUŁA NAEGELEGO
Dla cyklu 28-dniowego
pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 1 rok - 3 miesiące +7 dni
=280 dni od ostatniej miesiączki
=40 tygodni
Weryfikacja na podstawie badania USG
Biometria płodu (CRL)
ZAPŁODNIENIE
ŁOŻYSKO
powierzchnia płodowa: styka się z płynem owodniowym, pokryta
jest przeświecającą owodnią
płyta kosmkowa: jednowarstwowy cylindryczny nabłonek owodni,
błona podstawna, kosmówkowa tkanka łączna z warstwą mas
włóknikowatych, nabłonek kosmówki, pnie kosmkowe z licznymi
kosmkami, odchodzące od płyty kosmkowej
kosmki chwytne tzw. czepne – kosmki odchodzące od pni
kosmkowych przytwierdzające się do płyty podstawnej
powierzchnia matczyna: ściśle zespolona ze ścianą macicy,
podzielona wypustkami doczesnej zbitej na zrazy (15-20) i mniejsze
zraziki
płyta podstawna (doczesna podstawna) – zewnętrzna część
kształtowana przez powierzchnię matczyną
przestrzeń międzykosmkowa – pomiędzy płytą kosmkową a płytą
podstawną, wypełniona krwią matczyną, w której zanurzone są
kosmki (międzykosmkowy układ włosowaty); objętość wynosi ok.
200 ml. Tętnice i żyły maciczne doprowadzające i odprowadzające
krew matczyną z międzykosmkowego układu włosowatego
przechodzą przez całą doczesną
ŁOŻYSKO
–
–
–
wymiana składników
gazowych i odżywczych
między płodem a
matką (dyfuzja bierna,
dyfuzja ułatwiona,
aktywny transport,
pinocytoza)
bariera
immunologiczna
między jajem
płodowym a matką
czynność
wewnątrzwydzielniczawytwarzanie
hormonów
łożyskowych i białek
SZNUR PĘPOWINOWY
łączy płód z łożyskiem
zawiązkiem pępowiny jest szypuła brzuszna
średnia długość 30-70 cm
skład sznura: tkanka łączna galaretowata (Whartona), naczynia
krwionośne, nabłonek pokrywający
charakterystyczne są skręty pępowiny, nasilone przez
nieprostolinijny przebieg naczyń krwionośnych
SZNUR PĘPOWINOWY
Tkanka łączna galaretowata:
- udział w wymianie między krwią płodową a płynem owodniowym
- ochrona naczyń krwionośnych
Naczynia krwionośne:
- dwie tętnice, odchodzące od tętnic biodrowych wewnętrznych płodu płynie w nich krew odtlenowana
- jedna żyła pępowinowa oddająca krew poprzez przewód żylny i
krążenie wątrobowe do żyły głównej dolnej – płynie w niej krew
natlenowana
Nabłonek pokrywający:
- jednowarstwowy
- ochrania sznur pępowinowy, bierze udział w wymianie z płynem
owodniowym
ZARODEK
<10 tyg
Wysokość dna macicy w
poszczególnych tygodniach
ciąży
PŁÓD
>10 tyg
ZMIANY W USTROJU CIĘŻARNEJ
Zmiany zachodzące w ciąży nie dotyczą jedynie
narządu rodnego, ale zachodzą we wszystkich
narządach
Mają one charakter adaptacyjny, mający na celu
zmniejszenie obciążeń nakładanych na organizm
matki przez rozwijającą się ciążę
ZMIANY W USTROJU CIĘŻARNEJ
W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek na tlen:
-
-
tkanki płodu charakteryzują się szybkim wzrostem i
wyższym zużyciem tlenu na jednostkę objętości niż tkanki
matki
przerost większości narządów matki
przyrost masy ciała kobiety i płodu wymaga większej pracy
mięśni przy poruszaniu się
UKŁAD KRĄŻENIA
Wzrost objętości wyrzutowej (średnio o 40 %) serca
spowodowany przerostem lewej komory
Przyspieszenie czynności serca
Wzrost pojemności minutowej serca
Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie ciąży (czynnik
rokowniczy dla prawidłowego rozwoju ciąży !)
Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie ciała
Maksymalny wzrost objętości krwi krążącej i maksymalne
obciążenie serca między 28 a 34 tygodniem ciąży
Szczególnie duże ryzyko u kobiet z niewydolnością
krążenia i wadami serca
Po 34 tygodniu ciąży stopniowy spadek objętości krwi
ZMIANY W EKG
Trudności w interpretacji zapisu EKG
Powiększenie serca – przewaga lewej komory w zapisie EKG
Zmiana położenia serca – przemieszczenie ku górze i skręt
wokół osi dużych naczyń – odwrócony załamek T w
odprowadzeniach V2 i V3
HEMODYLUCJA
Wzrost
Wzrost
Wzrost
Wzrost
objętości krwi krążącej o 30 – 85%
liczby erytrocytów o 20%
liczby leukocytów
liczby płytek krwi
Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza do elementów
morfotycznych powoduje zjawisko rozcieńczenia krwi czyli
hemodylucji tzw. „fizjologiczna niedokrwistość”
UKŁAD MOCZOWY
Wpływ hormonów na mięśniówkę układu moczowego:
Estrogeny – przerost
Progesteron – zwiotczenie
Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy
Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu nerkowego na skutek
niewydolności mechanizmów resorpcji zwrotnej
Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji układu moczowego
(w tym bezobjawowa bakteriuria)
UKŁAD MOCZOWY
Wzrost przepływu przez nerki (RPF) o ok. 40 %
Wzrost filtracji kłębkowej (GFR) – większa objętość moczu
i zwiększone wydalanie substancji rozpuszczonych w wodzie
(spadek stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy)
Wzmożona resorpcja w kanalikach nerkowych (większe
wchłanianie zwrotne)
Spadek osmolarności moczu
Wzrost retencji wody
UKŁAD POKARMOWY
Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie perystaltyki pod wpływem
progesteronu – zaparcia, zastój żółci
Wzrost wydzielania pepsyny po 26 tygodniu ciąży
Pobudzenie układu wegetatywnego – nudności, wymioty,
ślinotok
Zmiana topografii narządow jamy brzusznej !!!
UKŁAD ODDECHOWY
Wzrost pojemności wdechowej płuc o 10 – 20%
Wzrost wentylacji pęcherzykowej o ok. 50%
Spadek objętości zalegającej
Niezmieniona liczba oddechów na minutę
Zasadowica oddechowa
TARCZYCA
TSH
estrogeny
TBG
T4, T3
HCG (wspólna podjednostka α)
HCG
TSH
max 8-12 Hbd
zmieniony metabolizm jodu
klirens nerkowy jodu
przechodzenie jodu i hormonów tarczycy
do jednostki płodowo-łożyskowej
TARCZYCA
płód produkuje hormony tarczycy od 10-12 Hbd
>12 Hbd płód używa jod przechodzący przez łożysko do produkcji
T4
przez łożysko przechodzi głównie T4
T4 płodu – 70% płodowe
30% od matki
Dejodynazy w łożysku
PRZYSADKA MÓZGOWA
Płat przedni – wzrost produkcji prolaktyny, zahamowanie
produkcji FSH, LH i hormonu wzrostu; nieznaczny wzrost
produkcji ACTH
Płat tylny – magazynowanie w jądrach nadwzrokowym i
przykomorowym oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne
wydzielanie oxytocyny w czasie porodu
NADNERCZA
Kora – wzrost produkcji kortyzolu i aldosteronu (retencja Na,
zrównoważona przez sodopędne działanie P)
Rdzeń – wzrost wydzielania adrenaliny i noradrenaliny w czasie
porodu
Wzrost produkcji białek wiążących glikokortykoidy
UKŁAD KRZEPNIĘCIA
Zahamowanie fibrynolizy: wzrost stężenia plazminogenu i
inhibitorów aktywacji; spadek aktywatorów aktywacji
Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia – fibrynogenu,
protrombiny, czynników VII, VIII, X, XII
Wzmożona aktywność układu krzepnięcia to mechanizm
obronny przed przedwczesnym odklejeniem łożyska
GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA
Poziomy glikemii na czczo są niższe niż przed ciążą (transport
glukozy do płodu)
Zmiana schematu wydzielania insuliny w ciąży
Stopniowy wzrost czynników hiperglikemizujących – ryzyko
wystąpienia cukrzycy ciężarnych
SKÓRA
Wzmożona pigmentacja
Rozstępy ( mechaniczne rozciąganie, wpływ hormonów
sterydowych na kolagen)
Rozszerzenia naczyń
Zastój żylny
HORMONY ŁOŻYSKOWE
• hormony białkowe - gonadotropina łożyskowa (HCG), laktogen
łożyskowy (HPL), tyreotropina łożyskowa (HCT)
• hormony steroidowe – estrogeny (E), progesteron (P)
HCG
• podstawa immunologicznych
testów ciążowych
• szczyt wydzielania w I
trymestrze (50-80 dni po OM)
do 100 000 mj/ml
• utrzymuje czynność
hormonalną ciałka żółtego
HPL
• stężenie we krwi matki –
miarą stanu czynnościowego
łożyska
• mobilizuje glukozę u matki
(działanie przeciwinsulinowe)
i WKT oraz reguluje
przezłożyskowe
przechodzenie WKT
HORMONY ŁOŻYSKOWE
PROGESTERON
• odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”
• hamuje skurcze macicy, zmniejsza napięcie macicy oraz częstotliwość
i amplitudę skurczów
• wytwarzanie zwiększa się w miarę trwania ciąży - od 40 ng/ml po I
trymestrze do 160 ng/ml pod koniec ciąży
ESTROGENY
• estron, estradiol, estriol - stały wzrost stężenia
• pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie estradiolu 10-25 mg,
estriolu 40-50 mg
• wpływ na wzrost mięśnia macicy
• zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość nerwową kom., nasilają
czynność skurczową macicy
PROWADZENIE CIĄŻY
PROWADZENIE CIĄŻY
ROZPOZNANIE CIĄŻY
I WYZYTA < 10 TYG CIĄŻY
Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe
Badanie we wzierniku i zestawione
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
Badanie gruczołów sutkowych
Określenie wzrostu i masy ciała
Ocena ryzyka ciążowego
Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowia jamy ustnej
Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w
kierunku wad uwarunkowanych genetycznie
PROWADZENIE CIĄŻY
BADANIA DODATKOWE
Grupa krwi i Rh
Przeciwciała odpornościowe
Morfologia krwi
Badanie ogólne moczu
Badanie cytologiczne
Badanie czystości pochwy
Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo
VDRL
Badanie HIV i HCV
Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki
Badanie stomatologiczne
PROWADZENIE CIĄŻY
SUPLEMENTACJA W CIĄŻY
6 tyg
II trymestr
Kwas foliowy
0,4 mg
5 mg w grupach ryzyka, BMI>30, hiperhomocysteinemia
50 mcg
Jod
150 mcg
Wit. D
800-1000 mcg
DHA
200-300 mg
PROWADZENIE CIĄŻY
KOLEJNE WIZYTY
Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe
Badanie we wzierniku i zestawione
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
Pomiar masy ciała
Ocena ryzyka ciążowego
Propagowanie zdrowego stylu życia
Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej
PROWADZENIE CIĄŻY
BADANIA DODATKOWE
Test obciążenia glukozą 24 – 28 tyg
OGTT
• Badanie w kierunku toxoplazmozy 21 – 26 tyg
• Alloprzeciwciała w każdym trymestrze
immunoglobulina anty-D 300 mcg 28 – 30 tyg
• HIV
33 – 37 tyg
• HBsAg 33 – 37 tyg
• WR, HCV w grupach ryzyka
• GBS 35 – 37 tyg
• KTG w terminie porodu
•
PROWADZENIE CIĄŻY - USG
USG 11 – 13+6 TYG
PAPP-A, β-HCG
AMNIOPUNKCJA ?
PROWADZENIE CIĄŻY - USG
USG 20 - 22 TYG
PROWADZENIE CIĄŻY - USG
USG 28 - 32 TYG
DZIĘKUJĘ ZA
UWAGĘ
