ciąża fizjologiczna

CIĄŻA FIZJOLOGICZNA
MIROSŁAW WIELGOŚ
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Definicja
- ciąża wewnątrzmaciczna
- ciąża pojedyncza
- zdrowa kobieta
- nieobciążony wywiad
- niepowikłany przebieg
ROZPOZNANIE CIĄŻY
OBJAWY PRZYPUSZCZALNE/domyślne CIĄŻY
 Zatrzymanie miesiączki
 Zmiany dotyczące gruczołów piersiowych
 Nudności, wymioty
 Zaburzenia oddawania moczu
 Zmęczenie, senność
 Ruchy płodu
PRAWDOPODOBNE OBJAWY CIĄŻY
 Powiększenie brzucha
 Zmiany w obrębie szyjki macicy
 Dodatni wynik próby ciążowej
ROZPOZNANIE CIĄŻY
OBJAWY PEWNE CIĄŻY
 Wysłuchanie czynności serca płodu
 Wyczucie ruchów płodu
 Wizualizacja płodu w badaniu USG
USTALENIE TERMINU PORODU
REGUŁA NAEGELEGO
Dla cyklu 28-dniowego
pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 1 rok - 3 miesiące +7 dni
=280 dni od ostatniej miesiączki
=40 tygodni
Weryfikacja na podstawie badania USG
 Biometria płodu (CRL)
ZAPŁODNIENIE
ŁOŻYSKO
 powierzchnia płodowa: styka się z płynem owodniowym, pokryta





jest przeświecającą owodnią
płyta kosmkowa: jednowarstwowy cylindryczny nabłonek owodni,
błona podstawna, kosmówkowa tkanka łączna z warstwą mas
włóknikowatych, nabłonek kosmówki, pnie kosmkowe z licznymi
kosmkami, odchodzące od płyty kosmkowej
kosmki chwytne tzw. czepne – kosmki odchodzące od pni
kosmkowych przytwierdzające się do płyty podstawnej
powierzchnia matczyna: ściśle zespolona ze ścianą macicy,
podzielona wypustkami doczesnej zbitej na zrazy (15-20) i mniejsze
zraziki
płyta podstawna (doczesna podstawna) – zewnętrzna część
kształtowana przez powierzchnię matczyną
przestrzeń międzykosmkowa – pomiędzy płytą kosmkową a płytą
podstawną, wypełniona krwią matczyną, w której zanurzone są
kosmki (międzykosmkowy układ włosowaty); objętość wynosi ok.
200 ml. Tętnice i żyły maciczne doprowadzające i odprowadzające
krew matczyną z międzykosmkowego układu włosowatego
przechodzą przez całą doczesną
ŁOŻYSKO
–
–
–
wymiana składników
gazowych i odżywczych
między płodem a
matką (dyfuzja bierna,
dyfuzja ułatwiona,
aktywny transport,
pinocytoza)
bariera
immunologiczna
między jajem
płodowym a matką
czynność
wewnątrzwydzielniczawytwarzanie
hormonów
łożyskowych i białek
SZNUR PĘPOWINOWY
 łączy płód z łożyskiem
 zawiązkiem pępowiny jest szypuła brzuszna
 średnia długość 30-70 cm
 skład sznura: tkanka łączna galaretowata (Whartona), naczynia
krwionośne, nabłonek pokrywający
 charakterystyczne są skręty pępowiny, nasilone przez
nieprostolinijny przebieg naczyń krwionośnych
SZNUR PĘPOWINOWY
 Tkanka łączna galaretowata:
- udział w wymianie między krwią płodową a płynem owodniowym
- ochrona naczyń krwionośnych
 Naczynia krwionośne:
- dwie tętnice, odchodzące od tętnic biodrowych wewnętrznych płodu płynie w nich krew odtlenowana
- jedna żyła pępowinowa oddająca krew poprzez przewód żylny i
krążenie wątrobowe do żyły głównej dolnej – płynie w niej krew
natlenowana
 Nabłonek pokrywający:
- jednowarstwowy
- ochrania sznur pępowinowy, bierze udział w wymianie z płynem
owodniowym
ZARODEK
<10 tyg
Wysokość dna macicy w
poszczególnych tygodniach
ciąży
PŁÓD
>10 tyg
ZMIANY W USTROJU CIĘŻARNEJ
 Zmiany zachodzące w ciąży nie dotyczą jedynie
narządu rodnego, ale zachodzą we wszystkich
narządach
 Mają one charakter adaptacyjny, mający na celu
zmniejszenie obciążeń nakładanych na organizm
matki przez rozwijającą się ciążę
ZMIANY W USTROJU CIĘŻARNEJ
 W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek na tlen:
-
-
tkanki płodu charakteryzują się szybkim wzrostem i
wyższym zużyciem tlenu na jednostkę objętości niż tkanki
matki
przerost większości narządów matki
przyrost masy ciała kobiety i płodu wymaga większej pracy
mięśni przy poruszaniu się
UKŁAD KRĄŻENIA
 Wzrost objętości wyrzutowej (średnio o 40 %) serca




spowodowany przerostem lewej komory
Przyspieszenie czynności serca
Wzrost pojemności minutowej serca
Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie ciąży (czynnik
rokowniczy dla prawidłowego rozwoju ciąży !)
Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie ciała
 Maksymalny wzrost objętości krwi krążącej i maksymalne
obciążenie serca między 28 a 34 tygodniem ciąży
 Szczególnie duże ryzyko u kobiet z niewydolnością
krążenia i wadami serca
 Po 34 tygodniu ciąży stopniowy spadek objętości krwi
ZMIANY W EKG
 Trudności w interpretacji zapisu EKG
 Powiększenie serca – przewaga lewej komory w zapisie EKG
 Zmiana położenia serca – przemieszczenie ku górze i skręt
wokół osi dużych naczyń – odwrócony załamek T w
odprowadzeniach V2 i V3
HEMODYLUCJA




Wzrost
Wzrost
Wzrost
Wzrost
objętości krwi krążącej o 30 – 85%
liczby erytrocytów o 20%
liczby leukocytów
liczby płytek krwi
Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza do elementów
morfotycznych powoduje zjawisko rozcieńczenia krwi czyli
hemodylucji tzw. „fizjologiczna niedokrwistość”
UKŁAD MOCZOWY
 Wpływ hormonów na mięśniówkę układu moczowego:
Estrogeny – przerost
Progesteron – zwiotczenie
 Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy
 Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu nerkowego na skutek
niewydolności mechanizmów resorpcji zwrotnej
 Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji układu moczowego
(w tym bezobjawowa bakteriuria)
UKŁAD MOCZOWY
 Wzrost przepływu przez nerki (RPF) o ok. 40 %
 Wzrost filtracji kłębkowej (GFR) – większa objętość moczu
i zwiększone wydalanie substancji rozpuszczonych w wodzie
(spadek stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy)
 Wzmożona resorpcja w kanalikach nerkowych (większe
wchłanianie zwrotne)
 Spadek osmolarności moczu
 Wzrost retencji wody
UKŁAD POKARMOWY
 Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie perystaltyki pod wpływem
progesteronu – zaparcia, zastój żółci
 Wzrost wydzielania pepsyny po 26 tygodniu ciąży
 Pobudzenie układu wegetatywnego – nudności, wymioty,
ślinotok
 Zmiana topografii narządow jamy brzusznej !!!
UKŁAD ODDECHOWY




Wzrost pojemności wdechowej płuc o 10 – 20%
Wzrost wentylacji pęcherzykowej o ok. 50%
Spadek objętości zalegającej
Niezmieniona liczba oddechów na minutę
Zasadowica oddechowa
TARCZYCA
 TSH
 estrogeny
TBG
T4, T3
 HCG (wspólna podjednostka α)
HCG
TSH
max 8-12 Hbd
 zmieniony metabolizm jodu
 klirens nerkowy jodu
 przechodzenie jodu i hormonów tarczycy
do jednostki płodowo-łożyskowej
TARCZYCA
 płód produkuje hormony tarczycy od 10-12 Hbd
 >12 Hbd płód używa jod przechodzący przez łożysko do produkcji
T4
 przez łożysko przechodzi głównie T4
 T4 płodu – 70% płodowe
30% od matki
 Dejodynazy w łożysku
PRZYSADKA MÓZGOWA
 Płat przedni – wzrost produkcji prolaktyny, zahamowanie
produkcji FSH, LH i hormonu wzrostu; nieznaczny wzrost
produkcji ACTH
 Płat tylny – magazynowanie w jądrach nadwzrokowym i
przykomorowym oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne
wydzielanie oxytocyny w czasie porodu
NADNERCZA
 Kora – wzrost produkcji kortyzolu i aldosteronu (retencja Na,
zrównoważona przez sodopędne działanie P)
 Rdzeń – wzrost wydzielania adrenaliny i noradrenaliny w czasie
porodu
 Wzrost produkcji białek wiążących glikokortykoidy
UKŁAD KRZEPNIĘCIA
 Zahamowanie fibrynolizy: wzrost stężenia plazminogenu i
inhibitorów aktywacji; spadek aktywatorów aktywacji
 Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia – fibrynogenu,
protrombiny, czynników VII, VIII, X, XII
 Wzmożona aktywność układu krzepnięcia to mechanizm
obronny przed przedwczesnym odklejeniem łożyska
GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA
 Poziomy glikemii na czczo są niższe niż przed ciążą (transport
glukozy do płodu)
 Zmiana schematu wydzielania insuliny w ciąży
 Stopniowy wzrost czynników hiperglikemizujących – ryzyko
wystąpienia cukrzycy ciężarnych
SKÓRA
 Wzmożona pigmentacja
 Rozstępy ( mechaniczne rozciąganie, wpływ hormonów
sterydowych na kolagen)
 Rozszerzenia naczyń
 Zastój żylny
HORMONY ŁOŻYSKOWE
• hormony białkowe - gonadotropina łożyskowa (HCG), laktogen
łożyskowy (HPL), tyreotropina łożyskowa (HCT)
• hormony steroidowe – estrogeny (E), progesteron (P)
HCG
• podstawa immunologicznych
testów ciążowych
• szczyt wydzielania w I
trymestrze (50-80 dni po OM)
do 100 000 mj/ml
• utrzymuje czynność
hormonalną ciałka żółtego
HPL
• stężenie we krwi matki –
miarą stanu czynnościowego
łożyska
• mobilizuje glukozę u matki
(działanie przeciwinsulinowe)
i WKT oraz reguluje
przezłożyskowe
przechodzenie WKT
HORMONY ŁOŻYSKOWE
PROGESTERON
• odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”
• hamuje skurcze macicy, zmniejsza napięcie macicy oraz częstotliwość
i amplitudę skurczów
• wytwarzanie zwiększa się w miarę trwania ciąży - od 40 ng/ml po I
trymestrze do 160 ng/ml pod koniec ciąży
ESTROGENY
• estron, estradiol, estriol - stały wzrost stężenia
• pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie estradiolu 10-25 mg,
estriolu 40-50 mg
• wpływ na wzrost mięśnia macicy
• zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość nerwową kom., nasilają
czynność skurczową macicy
PROWADZENIE CIĄŻY
PROWADZENIE CIĄŻY
 ROZPOZNANIE CIĄŻY
I WYZYTA < 10 TYG CIĄŻY
 Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe
 Badanie we wzierniku i zestawione
 Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
 Badanie gruczołów sutkowych
 Określenie wzrostu i masy ciała
 Ocena ryzyka ciążowego
 Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowia jamy ustnej
 Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w
kierunku wad uwarunkowanych genetycznie
PROWADZENIE CIĄŻY
BADANIA DODATKOWE
Grupa krwi i Rh
Przeciwciała odpornościowe
Morfologia krwi
Badanie ogólne moczu
Badanie cytologiczne
Badanie czystości pochwy
Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo
VDRL
Badanie HIV i HCV
Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki
Badanie stomatologiczne
PROWADZENIE CIĄŻY
SUPLEMENTACJA W CIĄŻY
6 tyg
II trymestr
Kwas foliowy
0,4 mg
5 mg w grupach ryzyka, BMI>30, hiperhomocysteinemia
50 mcg
Jod
150 mcg
Wit. D
800-1000 mcg
DHA
200-300 mg
PROWADZENIE CIĄŻY
KOLEJNE WIZYTY
 Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe
 Badanie we wzierniku i zestawione
 Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
 Pomiar masy ciała
 Ocena ryzyka ciążowego
 Propagowanie zdrowego stylu życia
 Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej
PROWADZENIE CIĄŻY
BADANIA DODATKOWE
Test obciążenia glukozą 24 – 28 tyg
OGTT
• Badanie w kierunku toxoplazmozy 21 – 26 tyg
• Alloprzeciwciała w każdym trymestrze
immunoglobulina anty-D 300 mcg 28 – 30 tyg
• HIV
33 – 37 tyg
• HBsAg 33 – 37 tyg
• WR, HCV w grupach ryzyka
• GBS 35 – 37 tyg
• KTG w terminie porodu
•
PROWADZENIE CIĄŻY - USG
USG 11 – 13+6 TYG
PAPP-A, β-HCG
AMNIOPUNKCJA ?
PROWADZENIE CIĄŻY - USG
USG 20 - 22 TYG
PROWADZENIE CIĄŻY - USG
USG 28 - 32 TYG
DZIĘKUJĘ ZA
UWAGĘ