Farmakoterapia Farmakoterapia Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Wymioty występujące w pierwszym trymestrze ciąży najczęściej nie stanowią zagrożenia dla ciężarnej i płodu. Wykazano nawet, iż w przebiegu takiej ciąży ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (IUGR), a nawet jego obumarcia jest niższe. Prawdopodobnie ma to związek ze swoistą detoksykacją ustroju kobiety. Łagodne nudności i wymioty poranne w początkowym okresie ciąży nie są zatem patologią. Niestety, nasilone wymioty prowadzą do zaburzeń elektrolitowych i odwodnienia, zagrażających zdrowiu kobiety, a w drugiej kolejności również płodu. Początkowo wskutek wymiotów i utraty kwaśnej treści żołądkowej rozwija się zasadowica metaboliczna (tzw. alkaloza metaboliczna). W zaawansowanym stadium głodzenie i powstawanie ketonów sprzyja rozwojowi kwasicy metabolicznej. Gwałtowne wymioty mogą być także przyczyną pękania śluzówki przełyku, uszkodzenia szkliwa zębowego, a w przypadku utraty znacznej ilości płynów – rozwoju ostrej przednerkowej niewydolności nerek. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (łac., ang. hyperemesis gravidarum) rozpoczynają się przed 16. tygodniem ciąży (Hbd). Występują z częstością do 2% ciąż. Mają zazwyczaj znaczne nasilenie, co prowadzi do utraty płynów ustrojowych i rozwoju ketonurii (wydalania ciał ketonowych z moczem). Obecność ciał ketonowych w moczu jest wynikiem nagromadzenia ich we krwi w dużej ilości. Ketony są produkowane na niefizjologicznej drodze metabolizmu w warunkach odbieranych przez ustrój jako głodowanie. Nadmierne wymioty prowadzą nie tylko do odwodnienia, ale także do zaburzeń elektrolitowych oraz znacznych złożonych niedoborów pokarmowych. Brakuje przede wszystkim białek i witamin. Następstwem długotrwałego niedoboru witaminy B1 16 (tzw. tiaminy) może być rozwój encefalopatii Wernickego – jest to zaburzenie funkcji układu nerwowego typowe dla osób przewlekle spożywających alkohol. Objawami alarmującymi są ataksja (zaburzenia chodu), oczopląs (mimowolne ruchy gałek ocznych) i podwójne widzenie zgłaszane przez pacjentkę oraz zaburzenia świadomości, od pobudzenia i dezorientacji do apatii i rozwoju śpiączki. Z dotychczasowych badań klinicznych wynika, że niepowściągliwe wymioty ciężarnych wiążą się – częściej niż inne zaburzenia – z nadczynnością tarczycy. W tym przypadku endokrynopatia ma najczęściej przebieg subkliniczny. Oznacza to, że u kobiety w ciąży nie występują jawne objawy nadczynności tarczycy, gdyż stężenie hormonów T3 (trójjodotyroniny) i T4 (tetrajodotyroniny, tyroksyny) jest zwykle prawidłowe. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się natomiast obniżony poziom TSH (hormonu tyreotropowego). Przyczyn niepowściągliwych wymiotów upatruje się zarówno w zaburzeniach somatycznych, jak i psychicznych. Wykazano, że częściej wymiotują kobiety ze znacznie podwyższonym stężeniem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Aktywność hCG fizjologicznie wzrasta w czasie ciąży w związku z rozwojem trofoblastu. Szczególnie duże wartości stwierdza się zaś w przypadku ciąż bliźniaczych i innych wielopłodowych oraz w zaśniadzie groniastym, który jest niezłośliwą postacią ciążowej choroby trofoblastycznej; powstaje w drodze nieprawidłowego zapłodnienia komórki jajowej. Z uszkodzonej genetycznie zygoty rozwija się niepełnowartościowe łożysko, które swoją morfologią przypomina kiść winogron. Nie dochodzi do wykształcenia błon płodowych i płodu. Stwierdzenie obecności zaśniadu groniastego wymaga jego usunięcia poprzez wyłyżeczkowanie jamy macicy. Sugeruje się, że pewną rolę w wystąpieniu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych może odgrywać zakażenie Helicobacter pylori – bakterią odpowiedzialną za rozwój choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Bada się także udział serotoniny w tym zaburzeniu. Związek ten jest bowiem biologicznie czynną aminą w ustroju człowieka, która pełni funkcje neuroprzekaźnika w układzie nerwowym i przewodzie pokarmowym. Uczestniczy w patofizjologii wymiotów u ludzi, ale nie udało się wykazać jej bezpośredniego wpływu na wymioty u kobiet w ciąży. Niewątpliwie stan psychiczny, związany z napięciem emocjonalnym i lękiem, oddziałuje na przebieg ciąży. Niepowściągliwe wymioty częściej stwierdza się u kobiet ciężarnych młodych, niedojrzałych, skłonnych do zachowań histerycznych i depresyjnych. Wyższe ryzyko rozwoju tego zaburzenia występuje również u pacjentek, które w okresie poprzedzającym zajście w ciążę cierpiały z powodu bulimii. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu wymiotów są ponadto: otyłość, schorzenia endokrynologiczne, choroby wątroby i defekty metaboliczne tłuszczów. nograficzne, aby ocenić przebieg ciąży i stan płodu. Zadaniem ultrasonografisty jest potwierdzenie lub wykluczenie ciąży żywej. Przyczyną nasilonych wymiotów może być bowiem ciąża obumarła i zaśniadowa. Następnie przeprowadza się panel badań laboratoryjnych (morfologia krwi obwodowej, elektrolity, profil wątrobowo-nerkowy, badania hormonalne, ogólne badanie moczu). W zależności od ich wyników podejmuje się dalsze decyzje diagnostyczno-terapeutyczne. Krótkotrwała hospitalizacja jest niezbędna, jeśli u ciężarnej dojdzie do utraty co najmniej 5% masy ciała w wyniku odwodnienia oraz jeśli stwierdzi się znaczne niedobory żywieniowe i zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. W takich przypadkach konieczne bywa żywienie pozajelitowe oraz intensywne nawadnianie. Wymioty u kobiet w ciąży mogą być łagodzone za pomocą zmian w stylu życia i diecie, farmakoterapii oraz metod alternatywnych (akupunktura, psychoterapia). Sposób postępowania jest dobierany indywidualnie, w zależności od głębokości zaburzeń metabolicznych i stopnia nasilenia objawów klinicznych. Wszystkim ciężarnym zaleca się dietę lekkostrawną, z przyjmowaniem częstych i niezbyt obfitych posiłków. Jedzenia nie należy popijać. Płyny powinno się przyjmować w odstępie 1–2-godzinnym od spożycia pokarmu. Zaleca się także spanie na tzw. wysokiej poduszce, aby zmniejszyć ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego. W przypadku wymiotów opornych na postępowanie zachowawcze i modyfikację stylu życia można stosować środki przeciwwymiotne po konsultacji z lekarzem. Są to m.in. metoklopramid, doksylami- na, prometazyna, prochloroperazyna, mirtazapina, hydroksyzyna, trimetobenzamid, difenhydramina, dimenhydrinat, droperydol czy ondansetron. W cięższych przypadkach podaje się doustnie leki steroidowe (zwykle metylprednizolon), które bezpośrednio wyciszają ośrodek wymiotny w ośrodkowym układzie nerwowym. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, zaleca się suplementację multiwitaminową w okresie prekoncepcyjnym (poprzedzającym ciążę). Należy również pamiętać, że uporczywe wymioty prowadzą do zaburzeń gospodarki elektrolitowej, dlatego celowe jest podawanie do picia płynu nawadniającego, którego skład i ciśnienie osmotyczne gwarantują uzupełnianie utraconych soli mineralnych. lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska W przypadku wystąpienia wymiotów o znacznym nasileniu należy zgłosić się do lekarza prowadzącego ciążę. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych pojawiają się zazwyczaj między 4. a 10. Hbd, z maksymalnym nasileniem między 8. i 12. Hbd. Zwykle ustępują samoistnie do 20. tygodnia ciąży. W każdym przypadku należy wykonać badanie ultraso17