Ostre stany zagrożenia u ciężarnej

Ostre stany zagrożenia u
ciężarnej
Lek. Joanna Krygowska
Klinika Ginekologii Operacyjnej
Ostre stany zagrożenia w ciąży



POŁOŻNICZE
Krwawienia w ciąży
Rzucawka i stan
przedrzucawkowy
Koagulopatie
położnicze






INTERNISTYCZNE
Zator tętnicy płucnej
Astma
Przełom tarczycowy
Padaczka
Hipo/hiperglikemia
Ostry ból brzuch
Zator tętnicy płucnej
Gwałtowne zamkniecie lub zwężenie
t.płucnej lub części jej rozgałęzienia przez
materiał zatorowy.




skrzepliny – głębokie zyły udowe, żyły
miednicy mniejszej
płyn owodniowy
tkanka tłuszczowa
powietrze




najczęściej kliniczna manifestacja żylnej
choroby zakrzepowo – zatorowej
1/1000-3000 ciąż
sześć razy częściej niż u kobiet
nieciężarnych
nieleczona w ok. 12% prowadzi do zgonu

powikłania:
-zapalenie opłucnej
-zawał płuca
-niewydolność prawokomorowa
-nawroty zatorów – 30%
-ogniska niedodmy

objawy:
-duszność
-ból w klatce piersiowej
-suchy kaszel
-zasłabnięcie / omdlenie
-tachypnoe
-tachykardia
-niepokój

diagnostyka:
- tarcie opłucnowe, wzmożone tętnienie okolicy
przedsercowej, akcentacja II tonu serca
- wzrost poziomu D-dimerów, aPTT, PLT
- ↓pO2 ↓pCO2, zasadowica
- EKG : -tachykardia
-nadkomorowe zaburzenia rytmu
-nieswoiste zmiany odc.ST i zał.T
- RTG klatki piersiowej:
¼ obraz prawidłowy
- ECHO sreca: zmiany widoczne przy
zamknięciu ponad 30% łozyska
naczyniowego



USG żył kończyn dolnych
scyntygrafia perfuzyjna płuc – ujawnia
ubytki przepływu w obszarze
zaopatrywanym przez tetnicę zamkniętą
przez zator. Duża czułość ( 90%), mała
swoistość.
Angio – KT / MRI

różnicowanie:
-ostre zespoły wieńcowe
-tamponada serca
-astma i POChP
-zapalenie płuc i opłucnej
-neuralgia n. międzyźebrowego

postępowanie:
- pozycja półsiedząca
- leki uspokajające
- tlenoterapia
- zabezpieczenie dostępu iv
- niemasywny ZP leczymy jak ZŻG
- masywna ZP, przy dużym zagrożeniu życia
ciężarnej leczenie trombolityczne:
- w bolusi iv 70-100 j.m./kg.m.c,nastepnie we
wlewie ciagłym 15-20 j.m/kg.m.c
- terapia iv 7-10 dni, następnie terapia podskórna
przez 3 m-ce lub 4-8 tyg po porodzie

Alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej
jest:
heparyna drobnocząsteczkowa
ENOKSAPARYNA
W dawce 1 mg/ kg.m.c. na dobe w 2 dawkach
Astma oskrzelowa
Przewlekła choroba zapalna dróg
oddechowych, przyczyniająca się do
nadreaktywności oskrzeli i związanych z tym:
- skurcz mięśni gładkich oskrzeli
- wzrost wydzielania śluzu
- obrzęk błony śluzowej oskrzelików



w ciąży stopień ciężkości astmy ulega
zmianie:
1/3 pogorszenie
1/3 łagodniejszy przebieg
1/3 bez zmian
największe ryzyko nasilenia objawów
między 24 a 36 tc
w ostatnich 4 tyg obj. zwykle się zmniejszają
i tylko u ok. 10% występują w czasie
porodu
diagnostyka:
- objawy: często w nocy i nad ranem
- napadowa duszność ze świstem
wydechowym
- kaszel napadowy
- uczucie ściskania w kl. piersiowej
- osłuchowo: rzężenia,świsty,
furczenia
- gazometria krwi tętniczej
- FEV1




zasady leczenia astmy sa takie same jak u kobiet
nieciężarnych
jako lek I rzutu GKS wziewne zwł. budezonid
- zmniejszają ryzyko napadu astmy w ciąży i
ryzyko ponownej hospitalizacji po
zaostrzeniu astmy
GKS doustne nie działają teratogennie,ale mogą
↑ryzyko rozszczepu wargi i podniebienia
Szybko działajace ß2-mimetyki wziewne jako
leczenie objawowe
Kromony, antagoniści receptora leukotrienowego,
teofilina jako leki alternatywne

postępowanie w napadzie astmy:
- zabezpieczyć dostęp iv
- pozycja siedząca
- podaż płynów
- tlen 2-4l/min – aby SaO2 powyżej 95%
- szybko działajace ß2-mimetyki w
nebulizatorze
- GKS ogólnoustrojowo
Przełom tarczycowy
Stan nagłego załamania homeostazy ustrojowej
rozwijający się na podłożu nierozpoznanej lub
niedostatecznie leczonej nadczynności
tarczycy
 rzadko w ciąży
 nieleczony – wysoka śmiertelność 30-50%
 sprzyjają: ciężka postać stanu
przedrzucawkowego, niedokrwistość,
infekcje, poród

rozpoznanie:
- wywiad
- objawy: - gorączka
- drżenie mięśniowe
- nudnośći, wymioty, biegunka
- pobudzenie / apatia
- tachykardia
- zab.świadomości, halucynacje
- podwyższone poziomy FT3 i FT4
- hiperkalcemia – 25%
Postępowanie – NATYCHMIASTOWE
- leki p-tarczycowe: propylotiouracyl lub tiamazol
40-60 mg 3 x /dzień - max 1,5g
- ß-blokery:blokują obwodowa konwersje T3 do T4,
zmniejszają prace serca
-propranolol 0,04-0,08g co 6-8h/0,001-0,001g iv
- wyrównanie zab.wodno-elektrolitowych pod
kontrolą ośrodkowego cisnienia żylnego i badań
biochemicznych ( co 12h)
- leki p-gorączkowe , zimne okłady
- tlen 2l / min przez cewnik donosowy
- antybiotyki-przy podejrzeniu zakażenia
- profilaktyka p-zakrzepowa

Padaczka
Przewlekła choroba cechująca się
występowaniem nieprowokowanych
napadów-epizodów o nagłym początku, w
czasie których mogą występować zaburzenia
świadomości, zachowania, emocji, czynności
ruchowych, czuciowych lub wegetatywnych.


0,5-1% ciężarnych choruje na padaczkę
u ok. 13% napady występią po raz pierwszy
w trakcie ciąży

pzryczyny ↓stężenia leków w ciąży:
- ↑ objętości osocza
- ↑ objętości przestrzeni pozakomórkowej
- ↑ ilości tkanki tłuszczowej
- wymioty
- ↑ hydroksylacja leków w wątrobie
- przemęczenie, brak snu

postępowanie w napadzie drgawek:
- zapobieganie urazom
- kontrola funkcji zyciowych
- utrzymać drożność dróg oddechowych
- zmniejszyć ryzyko aspiracji treści
- cewnik Foley’a
- leki: siarczan magnezu
- dawka wstępna 4-6g iv w 15-20 min
- ew. kolejna dawka 2g iv
diazepam – 10-20mg iv/ max 80-120mg
- jeśli wywiad wskazuje na padaczkę
stosujemy iv leki, które ciężarna
przyjmowała podczas ciąży
- leki najbezpieczniejsze: lamotrygina,
karbamazepina, gabapentyna
- należy unikać fenytoiny, kw.walproinowego !
Hipoglikemia / hiperglikemia

Zmiany w gospodarce węglowodanowej
- przerost kom. ß wysp trzustkowych
- ↑ wydzielanie insuliny i ↑ wchłanianie Glu
- wzrost zapotrzebowania na insulinę w II i
III trymestrze


Stany sprzyjające hipoglikemii
- wczesna ciąża
- ostatnie tyg. ciąży
- nieprawidłowa dieta
- nudności, wymioty, biegunka
- przedawkowanie insuliny
Stany sprzyjające hiperglikemii
- nierozpoznana, nieleczona cukrzyca
- niedostateczne dawki insuliny
- nadmiar węglowodanów w diecie


Objawy hipoglikemii:
- osłabienie , omdlenia
- drżenie, kołatania serca, zimne poty
- rozdrażnienie, niepokój
- bóle głowy, zaburzenia orientacji,
zaburzenia widzenia
- śpiączka
Objawy hiperglikemii
- zwiększona diureza, pragnienie,
- apatia, senność, osłabienie,
- ból brzucha, nudności, wymioty, kwasiczy
oddech
- zaburzenia orientacji, śpiączak

Leczenie hipogliekmii:
- obj. prodromalne – 200-250ml słodkiego
płynu
- śpiączka – 10-20% r-r Glu w bolusie,
następnie wlew iv
Częste stany hipoglikemii – uszkodzenie OUN

Leczenie hiperglikemii:
- uzupełnianie płynów – 1l w pierwszwj godzinie,
następnie po 250-500ml
- kontrola wydalanego moczu-stężenie glu i ciał
ketonowych
- insulina w pompie infuzyjnej – 0,1j/kg w
bolusie, następnie 8-10j/h
w ciągu 2h spadek glikemii o min. 25%
- po wrównaniu kwasicy, odwodnienia i glikemii ≤
150mg/dl – posiłki + insulina
- uzupełnianie K
- pH ≤ 7,1 rozważyć podanie NaHCO3
Ostry ból brzucha





Zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie p. żółciowego
Ostre zapalenie trzustki
Skręt torbieli jajnika
Niedrożność mechaniczna jelit

-
-
-
Zapalenie wyrostka robaczkowego:
1/1500 ciąż
I--ból stały, umiejscowieony w pr dole
biodrowym, nasilenie przy kaszlu, chodzeniu
nudności, wymioty, brak łaknienia
II—ból o nietypowej lokalizacji, częste oddawanie moczu,
niestałe obj gastryczne
WAŻNE – zatarcie obj otrzewnowych, bolesność przy
poruszaniu częścią pochwową, ↑ HR niewspółmierny do
↑temp
objaw Bryana
leczenie – chirurgiczne
ryzyko: perforacja, rozlane zap. otrzewnej
nieleczone – wysoka umieralność do
30%

-
-
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego:
kamica żółciowa(90%), zastój żółci lub
zakażenie(10%)
badanie USG/ badania laboratoryjne
leczenie zachowawcze
- łagodne objawy, stan ciężarnej i
płodu stabilny
– leki rozkurczowe, p-bólowe,
antybiotyki
leczenie chirurgiczne
ryzyko: perforacja, zap. otrzewnej ,ropień

-
-
-
Ostre zapalenie trzustki
alkohol
u kobiet w ciąży gł. związane z objawową kamicą żółciową i
zap. p. żółciowego, oraz: ostre stłuszczenie watroby,
preeklempsia
Nudności, wymioty, tachykardia, wzdęty, bolesny brzuch,
osłabiona perystaltyka, ↑temp, ↑HR
leczenie zachowawcze:
-↓ wydzielania trzustki: odsysanie treści
żołądkowej, parenteralna hiperalimentacja,
-wyrównanie zaburzeń wodnoelektrolitowych
- leki p-bólowe/ antybiotykoterapia
- ytrzymanie prawidłowej glikemii - insulina
- leczenie chirurgiczne - ostatecznie

-
Skręt torbieli jajnika
torbiel, guz janika
USG
laparotomia
ryzyko: zakrzepica, zakażenie i zapalenie
otrzewnej

-
-
-
-
Niedrożność jelit
zrosty wewnątrzotrzewnowe
w 25% skręt j. krętego lub esicy w przebiegu ciąży,
wgłobienie
krytyczne momenty:
- 16-20 tc – macica przekracza granicę
miednicy mniejszej
- 32-36 tc – obniżenie się dna macicy
- po porodzie
sonda do żołądka, przetoczenie płynów,
antybiotykoterapia, wlew do j.grubego
leczenie chirurgiczne