KARTA PRZEKAZANIA PACJENTKI CIĘŻARNEJ DO OŚRODKA III i

Strona |1
KARTA PRZEKAZANIA PACJENTKI CIĘŻARNEJ DO OŚRODKA III i II STOPNIA REFERENCYJNOŚCI
Imię i nazwisko ciężarnej, wiek
Rozpoznanie
Data i godzina
przekazania pacjentki
Wywiad położniczy:
poprzednie ciąże i porody (rok)
przebieg poprzednich ciąż
(P-prawidłowy, N-nieprawidłowy), cięcia cesarskie
niepowodzenia położnicze
(poronienia samoistne, sztuczne),
wspomaganie rozrodu, terapia hormonalna
choroby przewlekłe ciężarnej:
cukrzyca  padaczka  nadciśnienie  choroby tarczycy  ch.serca  ch.nerek 
ch. Hematologiczne  HbsAg ……... HCV p/c…....... HIV……... wady wrodzone ……………….. inne 
Czy pacjentka w obecnej ciąży była pod kontrolą poradni K lub gabinetu lekarskiego
TAK / NIE
Liczba wizyt w Poradni K / gabinecie w obecnej ciąży
USG w czasie trwania obecnej ciąży
(ile razy? w którym tygodniu?)
Zastosowane techniki wspomagania rozrodu:
Nie dotyczy  , sztuczne zapłodnienie  , inseminacja  , terapia hormonalna  , inne 
Wykonana diagnostyka prenatalna w obecnej ciąży:
amniopunkcja  , kordocenteza  , biopsja kosmówki  , prenatalne badanie kariotypu 
inne  (jakie?).....................................................................................................................................
niezgodność grupowa  / odczyny immunologiczne  ...............................................................................
Powikłania obecnej ciąży:
krwawienia z dróg rodnych  ( Hbd) plamienia  ( Hbd) IUGR  ( Hbd) anemia 
nadciśnienie  obrzęki  uraz  wielowodzie  małowodzie  amnioinfuzje  zakażenia 
ZUM  grzybica  przeziębienie  TORCH  ………………(rozpoznanie w którym tygodniu ciąży)
czy ciąża była zagrożona? Tak / Nie
czy ciąża była podtrzymywana? Tak / Nie
stosowane leczenie: reżim spoczynkowy  szew szyjkowy 
farmakoterapia…………………………………………………..
Strona |2
Inne dane dotyczące obecnej ciąży:
ostatnia miesiączka
tydzieo ciąży (ukooczony)
data i godzina przyjęcia ciężarnej do
Oddziału GinekologicznegoPołożniczego
data i godzina rozpoczęcia odpływania
płynu owodniowego
data i godzina rozpoczęcia
antybiotykoterapii
nazwy antybiotyków, droga podania,
dawka
data i godzina rozpoczęcia
sterydoterapii
nazwy preparatu, dawka, ile podano
dawek
czy wykonywano posiew z pochwy lub
biocenozę pochwy
wynik
czy stosowano leczenie tokolityczne
od kiedy, podad nazwy leków i drogę
podania
Wyniki laboratoryjne z kilku ostatnich
dni ze szczególnym uwzględnieniem
parametrów infekcyjnych
oraz wyniki starsze niż kilka dni jeśli
istotne.
Opis badania KTG
podpis i pieczęd lekarza przekazującego pacjentkę