powikłania cukrzycy jako choroby przewlekłej complications of
advertisement
Nowiny Lekarskie 2007, 76, 6, 482-484 BARBARA JANKOWIAK1, MARIOLA KRYSTOŃ-SERAFIN1,2, ELŻBIETA KRAJEWSKA-KUŁAK1, ELŻBIETA POPŁAWSKA2 POWIKŁANIA CUKRZYCY JAKO CHOROBY PRZEWLEKŁEJ COMPLICATIONS OF DIABETES AS A CHRONIC DISEASE Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego AM w Białymstoku Kierownik: dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak 2 Miejski Ośrodek Diabetologiczny w Białymstoku Kierownik: dr n. med. Elżbieta Popławska 1 Streszczenie Cukrzyca, według badań epidemiologicznych jest jedną z najczęstszych chorób społecznych. Negatywne skutki cukrzycy dotyczą przede wszystkim układu naczyniowego i można je podzielić na makroangiopatie i mikroangiopatie, które są przyczyną inwalidztwa i obniżenia jakości życia chorych na cukrzycę. Istotną rolę w zapobieganiu powikłań cukrzycy stanowi edukacji zdrowotna, dzięki której chorzy są przygotowywani do sprawowania samoopieki. Celem pracy jest przedstawienie najczęściej występujących przewlekłych powikłań cukrzycy. SŁOWA KLUCZOWE: cukrzyca, powikłania cukrzycy. Summary According to epidemiological findings, diabetes is one of the most common social diseases. Its negative effects concern, first of all, the vascular system; they result in disabilities and poorer quality of life. Health promotion plays an essential part in preventing diabetes-related complications, preparing patients for effective self-care. The study aims to discuss the most frequently occurring diabetes-related complications. KEY WORDS: diabetes, diabetes-related complications. Cukrzyca – według badań epidemiologicznych – jest jedną z najczęstszych chorób społecznych. W ciągu najbliższych lat będzie stanowić jeden z najistotniejszych problemów zdrowotnych, ponieważ przewiduje się, że liczba chorych zwiększy się o kilkadziesiąt procent. W związku z tym, że jest nieuleczalna, wymaga specjalistycznej opieki, gdyż główną przyczyną inwalidztwa i obniżenia jakości życia pacjentów są jej przewlekłe powikłania. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi nie ma bezpiecznej wartości glikemii, ponieważ nawet nieznaczne i krótkotrwałe podwyższenie stężenia glukozy we krwi powoduje wzrastające ryzyko powikłań cukrzycy. Metaboliczne skutki hiperglikemii to toksyczne działanie przewlekłego, podwyższonego stężenia glukozy, początkowo powodujące proliferację komórek β, a w miarę trwania hiperglikemii ich wyczerpanie i degranulację – zjawisko glukotoksyczności [1]. Negatywne skutki cukrzycy dotyczą przede wszystkim układu naczyniowego. Można je podzielić na makroangiopatie i mikroangiopatie. Choroba niedokrwienna serca, ostry zawał serca, choroby tętnic obwodowych, a także choroby naczyniowe mózgu, to szeroki zakres schorzeń, które reprezentują makroangiopatie. Choroba wieńcowa znacznie częściej występuje u chorych na cukrzycę i jest spowodowana zwężeniem tętnic wieńcowych, odpowiedzialnych za ukrwienie serca. Stan ten ma zasadniczy wpływ na chorobowość i śmiertelność związaną z makroangiopatią cukrzycową. Wszystkie postacie choroby wieńcowej (dławica piersiowa, zawał i niewydolność serca) występują około 2 razy częściej u chorych na cukrzycę, niż u pozostałych, a rokowanie w zawale jest 2 razy gorsze aniżeli w ogólnej populacji. Szacuje się, że z powodu choroby niedokrwiennej serca umiera ponad 50% chorych na cukrzycę. W badaniach Wisconsin Epidemiologic of Diabetic Retinopathy wykazano, że wzrost o 1% HbA1c zwiększa ryzyko epizodów wieńcowych o 10% [2]. Choroba ta może doprowadzić do zawału serca, ale niestety, niektórzy chorzy na cukrzycę mogą nie odczuwać żadnych dolegliwości. Choroba naczyń mózgowych objawia się nieswoistymi dla cukrzycy zespołami neurologicznymi powstającymi na skutek zaburzeń ukrwienia mózgu. W wyniku takiego stanu u chorego mogą wystąpić przejściowe niedowłady oraz może rozwinąć się niedokrwienny udar mózgu. Wśród diabetyków częstość występowania udarów wynosi 2–3%. Choroba niedokrwienna kończyn dolnych jest wywołana miażdżycą tętnic. Początkowo objawia się bólami nóg w czasie chodzenia (chromanie przestankowe), a w przypadku bardziej nasilonych zmian miażdżycowych może dochodzić do martwicy dystalnych (obwodowych) części stopy (palce, pięta). Powikłaniami tzw. swoistymi dla cukrzycy są zmiany czynnościowe i morfologiczne naczyń włosowatych, tak zwane mikroangiopatie. Wśród nich wymienia się retinopatię, nefropatię, neuropatię. Retinopatia cukrzycowa doprowadza do znacznego upośledzenia funkcji naczyń lub utraty wzroku. Oprócz Powikłania cukrzycy jako choroby przewlekłej siatkówki, odpowiedzialnej za odbieranie bodźców wzrokowych, drugim elementem, na który cukrzyca ma niekorzystny wpływ jest zmętnienie soczewki. Retinopatia występuje często w podeszłym wieku, a u osób z cukrzycą – znacznie częściej. Częstość i nasilenie wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest intensywne leczenie cukrzycy, polegające na ścisłej kontroli glikemii, kontroli i leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi, kontroli stężenia lipidów w osoczu oraz przeprowadzanie regularnych kontroli okulistycznych. Objawy retinopatii w różnych postaciach wykazuje 10–14% chorych [3, 4]. W Polskim Związku Niewidomych wśród wszystkich zarejestrowanych osób jest 5% dorosłych i 11,3% dzieci z cukrzycą. Ogólnoświatowe statystyki podają, że retinopatia rozwija się u około 45% chorych leczonych insuliną i 17% leczonych doustnie. Częstość retinopatii w typie 2 cukrzycy wzrasta gwałtownie po 5 latach trwania choroby, po 10 latach już u 55% chorych stwierdza się cechy retinopatii, a po 20 latach trwania cukrzycy rozpoznaje się retinopatię u 60% pacjentów [5]. Innym przewlekłym powikłaniem cukrzycy jest nefropatia cukrzycowa. To swoiste zmiany w naczyniach kłębuszków nerkowych prowadzące ostatecznie do stwardnienia i niewydolności nerek. Choruje na nią 5–25% chorych. Ocenić można, że rocznie leczenia „nerkozastępczego” wymaga około 300 nowych osób z cukrzycą [3]. Klinicznie w przebiegu nefropatii można wyodrębnić kilka faz: 1. Hiperfiltracja kłębuszkowa. Są to wczesne zaburzenia nerkowe, w których obserwuje się nieprawidłowo wysokie wartości przepływu nerkowego krwi i przesączania kłębuszkowego (GFR > 135 ml/min). 2. Rozwój uszkodzeń strukturalnych, stadium utajenia. Jest to faza przerostu, pogrubienia błony podstawnej w kłębuszkach nerkowych. Mikroalbuminuria nie występuje, albo obecna jest tylko w śladowych ilościach. 3. Początkowa nefropatia cukrzycowa. Charakteryzuje się zwiększonym wydalaniem albumin 20–200 µg/min, tzn. 30–300 mg/dobę (u osób zdrowych średnio wynosi 6,5 µg/min). Stadium to występuje po około 5 latach trwania cukrzycy. 4. Nefropatia jawna. Manifestuje się utrzymującą się stale mikroalbuminurią > 300 mg/dobę i białkomoczem > 0,5 g/dobę. Zmianom towarzyszy utrwalone nadciśnienie tętnicze krwi. Stan ten prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek. 5. Schyłkowa niewydolność nerek. Następuje spadek filtracji kłębuszkowej, co prowadzi ostatecznie do zgonu [6, 7, 8]. Zjawiskami potęgującymi nefropatię cukrzycową są: niedostateczna kontrola glikemii, dieta wysokobiałkowa, wysokie ciśnienie tętnicze krwi, miażdżyca, nadwaga, współistnienie retinopatii oraz neuropatii, chorób naczyń obwodowych [3, 7, 9, 10]. Przewlekłym powikłaniem cukrzycy jest także usz- 483 kodzenie układu nerwowego ośrodkowego, obwodowego i autonomicznego. Neuropatia cukrzycowa dotyczy zarówno naczyń obwodowych, nerwów ruchowych, czuciowych, jak i włókien nerwowych narządów wewnętrznych. Można oszacować, że powikłania te dotyczą około 50% chorych [11], a objawy są zależne od tego, które nerwy są uszkodzone. Najczęstszymi zespołami klinicznymi neuropatii cukrzycowej jest neuropatia trzewna oraz polineuropatia obwodowa i czuciowa. Neuropatia trzewna to uszkodzenie układu autonomicznego, prowadzącego głównie włókna eferentne do mięśni gładkich narządów jamistych układu trzewnego, naczyń i tkanek. Odsetek chorych na cukrzycę, u których wykrywa się nieprawidłowości w badaniach nerwów autonomicznych sięga 40% [8]. Na jej przebieg składają się wpływy genetyczne, długotrwały brak wyrównania oraz nawet krótkotrwałe epizody dekompensacji metabolicznej [12]. Obraz kliniczny neuropatii autonomicznej dotyczy: – układu sercowo-naczyniowego: np. niemy zawał serca, nagły zgon, – układu pokarmowego – atonia żołądka, biegunki, zaparcia, – układu moczowo-płciowego – zaleganie moczu, zaburzenia erekcji u mężczyzn, zaburzenia wydzielania śluzu w pochwie u kobiet, – objawów obwodowych – zaburzenia wydzielania potu, zaburzenia ruchomości źrenic. Polineuropatia obwodowa i czuciowa to zaburzenia czucia przejawiające się pieczeniem i paleniem skóry rąk i nóg (parestezje), nieprawidłowym odbiorem dotyku (dysestezje), bólami nocnymi (hiperalgezja), obszarami zaniku odbioru czucia w okolicy stóp i dłoni (tzw. „zespół skarpetki lub rękawiczki”). Ściśle z polineuropatią obwodową i czuciową związane jest występowanie zespołu stopy cukrzycowej. Występuje on u 0,5–2% chorych z typem 1 oraz u 12–18% z typem 2 cukrzycy [12, 13]. Częstość amputacji kończyn wynosi około 6,3% [3]. Uważa się, że 46% chorych przyjmowanych do szpitala z powodu owrzodzenia stopy i połowa pacjentów po amputacji kończyny ma cukrzycę [12]. Klinicznie wyróżniamy dwa rodzaje stopy: z przewagą uszkodzenia nerwów – mówimy wtedy o stopie neuropatycznej, lub z cechami upośledzenia mikro- i makrokrążenia – wtedy jest to stopa naczyniowa [14]. Do rozwoju cukrzycowego owrzodzenia stopy dochodzi przy udziale niewydolności tętnic wraz z neuropatią cukrzycową kończyn dolnych i miejscowego urazu. Na ryzyko amputacji są narażeni chorzy o niskim stopniu edukacji, nie zadowalającym wyrównaniu cukrzycy oraz przy obecności neuropatii i retinopatii. Wskazuje to na potrzebę profilaktyki stopy cukrzycowej, czyli wczesnego rozpoznawania, efektywniejszej edukacji, częstszego badania stóp i eliminację czynników ryzyka amputacji, a także bardzo dobrego wyrównania cukrzycy, co jest zgodne z założeniami 484 Barbara Jankowiak i inni Deklaracji St. Vincent [12, 15]. Zasadniczą rolę w zapobieganiu powikłań cukrzycy stanowi edukacja zdrowotna, dzięki której chorzy są przygotowywani do sprawowania samoopieki. Działania edukacyjne uświadamiają pacjentowi, że może on prowadzić normalne życie oraz uniknie w przyszłości powikłań, jeżeli będzie prowadzona systematyczna samokontrola [16, 17]. Piśmiennictwo 1. Cyganek K.: Znaczenie hiperglikemii poposiłkowej w rozwoju powikłań cukrzycy. Diabetologia Praktyczna, 2002, 3, 167171. 2. Kozek E.: Choroba wieńcowa u chorych na cukrzycę – odrębności kliniczne. Diabetologia Praktyczna, 2002, 4, 198199. 3. Szybiński Z., Tatoń J.: Program walki z cukrzycą na lata 19952000. Diabetologia Polska, 1996, 1, 58-71. 4. Voutilainen-Kaunisto R.M., Terasvirta M., Uusitupa M. i wsp.: Rozwój retinopatii i zaburzeń ostrości widzenia oraz czynniki ryzyka ich wystąpienia u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu grupą kontrolną. Diabetologia Praktyczna, 2002, 3, 117-128. 5. Massin P., Chaine G.: Retinopatia cukrzycowa. Medicographia. Powikłania naczyniowe cukrzycy. Institut de Recherches Internationales Servier i Servier Polska, 1998, 6, 34-40. 6. Pylypchuk G., Beaubien E.: Nefropatia cukrzycowa. Prewencja i wczesne kierowanie. Lekarz Rodzinny, 2000, 6, 5260. 7. Tatoń J.: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. PZWL, Warszawa, 2002, 11-133. 8. Shaw K.M.: Powikłania cukrzycy. Via Medica, Gdańsk, 1998, 15-214. 9. Viberti C.C.: Patofizjologia nefropatii cukrzycowej. Medicographia. Institut Recherches Internationales Servier i Servier Polska, 1998, 8, 17-18. 10. Evans T., Capell P.: Nefropatia cukrzycowa. Diabetologia Praktyczna, 2001, 1, 15-23. 11. Bień A.I.: Neuropatia przewodu pokarmowego w cukrzycy. Terapia, 2002, 2, 17-23. 12. Margolis D.J., Hoffsad O., Allen-Taylor L. i wsp.: Owrzodzenie stopy w przebiegu neuropatii cukrzycowej. Diabetologia Praktyczna, 2002, 4, 266-267. 13. Rosiński G., Jasik M.: Zespół stopy cukrzycowej. Terapia, 2001, 4, 24-26. 14. Koblik T.: Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej. Terapia, 2002, 2, 46-49. 15. Tatoń J.: Opieka diabetologiczna i badania w Europie. Deklaracja z Saint Vincent. Klinika Pediatryczna, AGAMA, Warszawa 1993, 1, 14. 16. Tatoń J.: Edukacyjne podejście do samokontroli i samoopieki w chorobach przewlekłych. Nowa Medycyna, 1996, 22, 1115. 17. Tatoń J., Czech A.: Edukacja terapeutyczna jako metoda leczenia i ulepszania stylu życia osób z cukrzycą. Diabetologia Polska, 2000, 7, 55-62. Adres do korespondencji: dr n. med. Barbara Jankowiak Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego AM ul. M. C. Skłodowskie 7a 15-096 Białystok e-mail: [email protected]
