Dual diagnosis - współwystępowanie

Współwystępowanie zaburzeń
psychicznych i uzależnienia od
substancji psychoaktywnych
Karina Chmielewska
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Podwójna diagnoza (DD) termin kliniczny
Współwystępowanie dwóch
(lub więcej) chorób, zaburzeń
psychicznych w tym zaburzeń
związanych z przyjmowaniem
substancji psychoaktywnych
Dual diagnosis (DD) współwystępowanie
• Nadużywanie DSM IV,
używanie szkodliwe,
uzależnienie (ICD-10)
+
• 1. wszystkie choroby i
zaburzenia psychiczne
• 2.tylko schizofrenia, choroby
afektywne, inne psychozy
• 3. j.w. 2 + nieprawidłowa
osobowość, zaburzenia
odżywiania się.
Rozpowszechnienie
• Brak satysfakcjonujących
danych rozpowszechnienia DD
w Polsce
• Dane dotyczą głównie USA,
Zachodniej Europy, Australii
• Wzrasta liczba pacjentów z DD
• Wybrane narkotyki uzyskują
kulturowy status „normy”
Na podstawie:
The Epidemiological
Catchment Area 1990 r.
• Przyjmowanie S.P. (bez alk.)
spełniające kryterium choroby,
przez chorych psychicznie jest
częstsze niż w ogólnej populacji.
• w ogólnej populacji – 6.1%
• z rozp. schizofrenii
- 47 %
• z rozp. ch.afektywnej - 32%
• z rozp. zaburzeń lękowych –
23.7%
Okresowe zab.
psychiczne wśród
uzależnionych od:
• Kokainy:
- psychozy 76 %,
- depresje 50%,
• Opiatów:
- osobowość dyssocjalna 50%
- stany depresyjne 12%-62%,
• Leków uspokajających i nasennych:
- stany depresyjne 50%
- lękowe 80%
Uzależnienie/używanie
szkodliwe
+
• Epizody depresyjne
• Zaburzenia osobowości,
nerwicowe, odżywiania się
• Psychozy schizotypowe,
schizofrenia,
schizoafektywne
• Zespoły organiczne.
Znacznie rzadziej:
Mania, paranoja, zaburzenia
hipochondryczne i
konwersyjne.
Współwystępowanie:
opiaty + z. depresyjne
• Przewlekłe przyjmowanie
heroiny – 12%
• Substytucja metadonem – 17%
• Drug free – 30%
• Uzależnieni od opiatów –
30%-75% myśli S
• Próby samobójcze 10 x
częściej niż w populacji
nieuzależnionych (do 30 r.ż.)
Opiaty
• + schizofrenia/schizoafektywna
0.2%-5 %
• + osobowość dyssocjalna lub
typu borderline – cechy
charakterystyczne: oporność na
leczenie, wczesny wiek inicjacji
narkotycznej
Zbyt pochopnie rozpoznawana
osobowość dyssocjalna
Amfetaminy, kokaina
+zespół depresyjny
• Współwystępowanie zespołu
depresyjnego wymaga
różnicowania z:
• depresją w przebiegu zespołu
abstynencyjnego –faza
przewlekła do 9 mies.:
anhedonia, skrócenie czasu snu,
obniżenie nastroju
• depresją w przebiegu
przewlekłego używania sub.
stymulujących
Amfetaminy,
kokaina+psychozy
schizofrenopodobne
•
•
•
•
•
Urojenia prześladowcze
Wysoki poziom lęku
Zachowania impulsywne
Zachowania stereotypowe
Halucynacje
• Brak rozwoju tolerancji na
działanie psychotyczne sub.
stymulujących
Sub. psychoaktywne +
zespół organiczny w
przebiegu HIV
• Zmienność obrazów
psychopatologicznych (efekty
sumowania)
• Chwiejność afektywna i
łagodne zaburzenia procesów
poznawczych (cerebrastenia,
astenia: męczliwość psychiczna
i fizyczna, nadwrażliwość,
osłabienie pamięci, koncentracji
uwagi, trudności w
rozwiązywaniu problemów)
c.d.
• Otępienie: narastające zaburzenia
wyższych funkcji korowych
(pamięć, myślenie, orientacja,
rozumienie, liczenie, jezyk, ocena +
• Obniżenie, aż do zaniku kontroli nad
emocjami, zachowaniem +
• Apatia, często zab. afektywne,
psychotyczne,
• Uogólnione otępienie - AIDSdementia complex
halucynogeny a
psychoza
• Utrzymujące się objawy
psychozy w 3 – 6 mies.
abstynencji od ostatniej
dawki narkotyku =
niezależne , pierwotne
choroby (Burant 1992)
• Trudności diagnostyczne –
fizjologiczne działanie s.
halucynogennych zależne
jest od cech osobniczych
oraz historii używania.
Canabis a psychozy
• Ogólna zgodność, że używanie
konopi powoduje występowanie
różnorodnych zaburzeń
psychicznych
• Rola Canabis jako niezależnego
czynnika ryzyka schizofrenii
jest kontrowersyjna. Przy
założeniu, że tak, to:
• gwałtowny początek schi.
• psychoza bogata w objawy
pozytywne.
Canabis + psychozy
(Allebeck i wsp. 1993)
229 pacjentów, po 12 latach wg DSM III
• Schizofrenia (112) 49%
• Inne niż schizofrenia (117) 51% w
tym:
- Schizofrenopodobne 16%
- Schizoafektywne 2%
- Psychozy niespecyficzne 19%
- Mania 4%
- Depresja 2%
- Inne 9%
c.d. Regularne palenie THC
a wystąpienie pierwszych
objawów psychotycznych
• Pierwsze objawy psychotyczne
(Pop) przed regularnym
paleniem konopi - 11%
• Pop w pierwszym roku
regularnego palenia – 11%
• Pop po regularnym paleniu
konopi – 69 % w tym;
• po roku -2 latach
- 25%
• po 3-5 latach
- 26%
• po 6-9 latach
- 13 %
• 10 i powyżej
- 4%
Objawy w rozp.
schizofrenii i innych niż
schizofrenia
Schi.
%
Inne niż
schi.%
confusion
26
27
Agresywność
75
50
Omamy słuchowe
54
39
Głosy komentujące
91
35
Omamy wzrokowe
53
24
Omamy smakowe,
węchowe, dotykowe
21
8
Objawy
DD w układzie lęk +
narkotyk
• Jest nadużywane.
• Lęk napadowy jak i
przewlekły są składowymi;
z.abstynencyjnych,
intoksykacji
• Określenie pierwotności
lęku w okresie krótszym niż
6 –mies. abstynencji jest
praktycznie niemożliwe.
Relacje między
współwystępującymi
zaburzeniami
• Choroba psychiczna jest przyczyną
sięgania po substancje
psychoaktywne (SP).
• Przyjmowanie SP powoduje
powstanie choroby psychicznej lub
ją precypituje.
• Współwystępowanie bez związku
przyczynowego (dual primary
diagnosis).
• Czynniki genetyczne, biologiczne,
społeczne leżą u podstaw obu
zaburzeń.
Pacjenci z DD
• krótsze pozostawanie w
leczeniu
• częstsze hospitalizacje
• więcej zachowan agresywnych
(w tym samobójczych)
• cięższy przebieg psychozy
• skrócenie czasu remisji
• trudności w farmakoterapii
• gorsze wyniki po leczeniu
• wyższe koszty leczenia w
porównaniu z chorymi na jedną
chorobę.
Trudności w leczeniu
• Oddzielne systemy lecznicze dla
uzależnionych oraz chorych
psychicznie
• Systemy lecznicze pozwalają na
leczenie tylko jednej choroby
• Trudna współpraca (compliance)
z pacjentami z DD
Ogólne zasady
postępowania
• Farmakoterapia zaburzeń
psychicznych
• Farmakoterapia uzależnienia
• Przewaga psychoterapii
indywidualnej nad
oddziaływaniami grupowymi
• Edukacja o skutkach
zdrowotnych (psychicznych i
somatycznych) przyjmowania
substancji psychoaktywnych
• Zapobieganie nawrotom
czynnego uzależnienia
c.d. ogólnych zasad
postępowania
• Powolne realizowanie
etapów leczenia
• Ciągłość opieki
(hospitalizacja jest tylko
epizodem leczniczym)
• Współpraca z rodziną
Model współpracy
krzyżowej (1999 r.)
• „Układanie w pary”
wybranych jednostek z pola
uzależnień oraz chorób
psychicznych w tych samych
okręgach geograficznych
• Wymienne szkolenia
profesjonalistów
• Komunikacja, koordynacja,
współpraca jako podstawowe
elementy lepszej
efektywności
Wymienność usług
• Diagnoza
• Farmakoterapia
• Całościowa
opieka lekarska
• Medyczne
zarządzanie
• Redukcja szkód
• Zapobieganie
nawrotom
• Edukacja
• Specjalistyczne
treningi
• Wzrost świadomości
zespołów leczących
dotyczących
heterogeniczności DD
nakazuje zróżnicowany,
elastyczny, tolerancyjny
system leczenia.
DD – dzieci i młodzież
• W okresie pokwitania znacznie większa
impulsywność i przyjmowanie wielu
narkotyków w porównaniu do dorosłych.
• Podstawowa psychoterapia: indywidualna i
rodzinna
• Farmakoterapia (szczególnie
uzależnionych) następuje jako kolejny krok
• Brak badań z grupami kontrolnymi
odnośnie farmakoterapii: metadon,
buprenorfina, naltrekson, disulfiram
ADHD + narkotyki
• Jedno badanie Riggs i wsp. 2001
– pemolina w podwójnie ślepej
próbie
• Była pomocna w: ADHD, ADHD
+ używanie narkotyków
• Nie wpływała tylko przy
używaniu narkotyków.
• Zalecane: dawkowanie raz na
dobę oraz lek o najniższym
potencjale uzależniającym
Sub. psychoaktywne +
zespół organiczny w
przebiegu HIV
• Zmienność obrazów
psychopatologicznych (efekty
sumowania)
• Chwiejność afektywna i
łagodne zaburzenia procesów
poznawczych (cerebrastenia,
astenia: męczliwość psychiczna
i fizyczna, nadwrażliwość,
osłabienie pamięci, koncentracji
uwagi, trudności w
rozwiązywaniu problemów)
c.d.
• Otępienie: narastające zaburzenia
wyższych funkcji korowych
(pamięć, myślenie, orientacja,
rozumienie, liczenie, jezyk, ocena +
• Obniżenie, aż do zaniku kontroli nad
emocjami, zachowaniem +
• Apatia, często zab. afektywne,
psychotyczne,
• Uogólnione otępienie - AIDSdementia complex
Podwójność a może mnogość
rozpoznanych zaburzeń jest
bardzo heterogeniczna i definiuje
wszelkie warianty uzależnień i
zaburzeń psychiatrycznych. Gdy
spojrzymy na rozpoznanie
pacjenta w wymiarze czasowym
ze zmieniającym się
postrzeganiem chorobowych
problemów, zdefiniowanie DD
wydaje się być sztucznym
problemem.
Na podst.” Familia”