Ocena odpowiedniości

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 117/2017
Ocena odpowiedniości
Szanowni Państwo,
przedstawiona Państwu do wypełnienia ankieta ma na celu dokonanie oceny, czy, biorąc pod uwagę Państwa
wiedzę o inwestowaniu w instrumenty finansowe* oraz doświadczenie inwestycyjne, instrument finansowy będący
przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej** lub usługa maklerska, która ma być świadczona na podstawie
zawieranej umowy, będą dla Państwa odpowiednie, mając na względzie Państwa indywidualną sytuację.
Dokonanie niniejszej oceny umożliwi Bankowi Zachodniemu WBK S.A. - Domowi Maklerskiemu BZ WBK
(Dom Maklerski) działanie w najlepiej pojętym interesie Państwa jako Klienta.
Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 roku w sprawie
trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie
instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz.U. z 2015 roku, poz. 878 – t.j. z późn. zm.),
Dom Maklerski zwraca się do Państwa o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny
odpowiedniości instrumentu finansowego będącego przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej lub usługi
maklerskiej, która ma być świadczona na podstawie zawieranej umowy.
Ankieta jest przedkładana Państwu w związku z Państwa zamiarem zawarcia z Domem Maklerskim umowy
o świadczenie usług maklerskich (innych niż doradztwo inwestycyjne), zamiarem jej zmiany lub utratą ważności
wcześniejszej ankiety. W przypadku zamiaru zawarcia z Domem Maklerskim umowy o świadczenie usług
maklerskich w zakresie doradztwa inwestycyjnego, informacje zawarte w niniejszej ankiecie muszą zostać
uzupełnione o informacje dotyczące Państwa sytuacji finansowej oraz celów inwestycyjnych. W tym celu zostanie
Państwu przedłożona dodatkowa ankieta.
Niniejsza ankieta może być ponownie wypełniona przez Państwa w każdym czasie.
Jeżeli działają Państwo jako:
- przedstawiciel ustawowy (np. dla osoby ubezwłasnowolnionej czy małoletniej) - prosimy o przedstawienie
informacji na temat Państwa wiedzy i doświadczenia oraz ograniczeń inwestycyjnych osoby, której są Państwo
przedstawicielem ustawowym;
- osoba reprezentująca (członek organu) osobę prawną/jednostkę organizacyjną – prosimy o przedstawienie
informacji na temat Państwa wiedzy i doświadczenia oraz ograniczeń inwestycyjnych osoby prawnej/jednostki
organizacyjnej, którą Państwo reprezentują;
- pełnomocnik Klienta - informujemy, że nie mogą Państwo wypełnić ankiety; mogą Państwo natomiast przekazać
Domowi Maklerskiemu odpowiednio uwierzytelnione odpowiedzi Klienta lub osób reprezentujących Klienta na
pytania zawarte w ankiecie.
*Instrumenty finansowe – tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania, w szczególności jednostki
uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych, obligacje, akcje, prawa poboru, prawa do akcji, kontrakty
terminowe i opcje, ETF****, produkty strukturyzowane*** będące instrumentami finansowymi, w szczególności
certyfikaty strukturyzowane i obligacje strukturyzowane, inne instrumenty finansowe w rozumieniu Ustawy z dnia
29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz.U. z 2016 roku, poz. 1636 – t.j., z późn. zm.).
**Usługi maklerskie – przyjmowanie i przekazywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych,
wykonywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek dającego zlecenie.
***Produkty strukturyzowane – instrumenty finansowe, których cena jest uzależniona od wartości określonego
wskaźnika rynkowego (tzw. instrumentu bazowego) np. indeksu giełdowego, kursów akcji, koszyków akcji,
surowców, kursów walut, stóp procentowych itp.; do tej grupy instrumentów zaliczane są m.in. certyfikaty
gwarantowane, certyfikaty z ochroną kapitału, obligacje strukturyzowane.
Uwaga: w ofercie Domu Maklerskiego nie znajdują się niebędące instrumentami finansowymi strukturyzowane
polisy ubezpieczeniowe oraz strukturyzowane lokaty.
****ETF (Exchange Traded Funds) - instrumenty finansowe notowane na giełdzie, których celem jest jak
najdokładniejsze odzwierciedlenie instrumentu bazowego – indeksu akcji, obligacji, walut lub surowców.
W dokumencie zastosowano następujące skróty:
 Derywaty – instrumenty pochodne dopuszczone do obrotu zorganizowanego
 w pytaniu 12 - instrumenty finansowe dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym - akcje,
prawa do akcji, prawa poboru, ETF, certyfikaty inwestycyjne, obligacje inne niż Skarbu Państwa (np.
korporacyjne), produkty strukturyzowane z niepełną ochroną kapitału
Nazwisko i imię ……………………………………
PESEL ……………………………………………..
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 117/2017
1. Czy uzyskane przez Państwa wykształcenie obejmowało naukę podstaw ekonomii lub
inwestowania w instrumenty finansowe?
a. Nie.
b. Tak, obejmowało naukę podstaw ekonomii, ale nie obejmowało nauki inwestowania
w instrumenty finansowe.
c. Tak, obejmowało naukę inwestowania w instrumenty finansowe.
2. Czy wykonywany obecnie lub poprzednio przez Państwa zawód jest/był związany z ekonomią lub
inwestowaniem w instrumenty finansowe?
a. Nie.
b. Tak, jest/był związany z ekonomią, ale nie jest/nie był związany z inwestowaniem
w instrumenty finansowe.
c. Tak, jest/był związany z inwestowaniem w instrumenty finansowe.
3. Kto wykona zlecenie nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rynku docelowym, np. na
Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie?
a. Klient samodzielnie.
b. Dom maklerski w imieniu Klienta.
c. Nie wiem.
4. Czy zlecenie umorzenia tytułów uczestnictwa w funduszu pieniężnym Dom Maklerski przekaże do
wykonania na rynku giełdowym?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
5. Czy inwestowanie w obligacje skarbowe może wiązać się z ryzykiem zmienności cen?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
6. Ile i na jaką łącznie kwotę w okresie ostatnich 5 lat dokonywali Państwo transakcji dotyczących
dłużnych papierów wartościowych skarbowych lub z gwarancją Skarbu Państwa bądź produktów
strukturyzowanych z pełną ochroną kapitału?
a. Ani razu.
b. Do 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
c. Do 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
d. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
e. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
7. Czy prospekt informacyjny jest podstawowym źródłem wiadomości o funkcjonowaniu otwartego
funduszu inwestycyjnego?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
8. Które fundusze posortowane są według poziomu ryzyka, tj. od najmniej do najbardziej
ryzykownego?
a. Pieniężny, stabilnego wzrostu, zrównoważony, akcyjny.
b. Akcyjny, pieniężny, stabilnego wzrostu, zrównoważony.
c. Pieniężny, stabilnego wzrostu, akcyjny, zrównoważony.
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 117/2017
9. Ile i na jaką łącznie kwotę w okresie ostatnich 5 lat dokonywali Państwo transakcji dotyczących
funduszy inwestycyjnych?
a. Ani razu.
b. Do 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
c. Do 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
d. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
e. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
10. Czy akcje gwarantują osiągnięcie zysku?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
11. Czy inwestowanie w obligacje inne niż Skarbu Państwa (np. obligacje korporacyjne) wiąże się
z takim samym ryzykiem jak inwestowanie w obligacje skarbowe?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
12. Ile i na jaką łącznie kwotę w okresie ostatnich 5 lat dokonywali Państwo transakcji dotyczących
instrumentów finansowych dopuszczonych do obrotu na rynku regulowanym (nie dotyczy
derywatów)?
a. Ani razu.
b. Do 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
c. Do 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
d. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
e. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
13. Czy instrumenty finansowe niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, prawa do
akcji, ETFy, certyfikaty inwestycyjne, obligacje inne niż Skarbu Państwa na ogół charakteryzują
się niską płynnością?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
14. Ile i na jaką łącznie kwotę w okresie ostatnich 5 lat dokonywali Państwo transakcji dot.
niedopuszczonych do obrotu na rynku regulowanym: akcji, praw do akcji, praw poboru, ETFów,
certyfikatów inwestycyjnych, obligacji innych niż Skarbu Państwa?
a. Ani razu.
b. Do 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
c. Do 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
d. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
e. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
15. Czy inwestując w kontrakty terminowe można
zainwestowana?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
stracić
kwotę
większą
niż pierwotnie
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 117/2017
16. Czy z kontraktami terminowymi związany jest mechanizm dźwigni finansowej (tzw. lewar)?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
17. Ile i na jaką łącznie kwotę w okresie ostatnich 5 lat dokonywali Państwo transakcji dotyczących
derywatów?
a. Ani razu.
b. Do 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
c. Do 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
d. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
e. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
18. Czy inwestując w instrumenty finansowe notowane na rynkach zagranicznych należy liczyć się
z ryzykiem walutowym?
a. Nie.
b. Tak.
c. Nie wiem.
19. Ile i na jaką łącznie kwotę w okresie ostatnich 5 lat dokonywali Państwo transakcji na rynkach
zagranicznych dotyczących: obligacji, akcji, praw do akcji, praw poboru, ETFów?
a. Ani razu.
b. Do 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
c. Do 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
d. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości poniżej 100 000 zł.
e. Powyżej 10 transakcji o łącznej wartości powyżej 100 000 zł.
Odmawiam odpowiedzi na postawione w ankiecie pytania. Oświadczam, że Dom Maklerski ostrzegł
mnie, iż na skutek nieudzielenia przeze mnie odpowiedzi na pytania postawione w ankiecie lub
przedstawienia niewystarczających informacji, Dom Maklerski nie będzie mógł dokonać oceny, czy
oferowana usługa maklerska lub instrument finansowy będący przedmiotem oferowanej usługi
maklerskiej są dla mnie odpowiednie.

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 117/2017
Ocena wybranego zakresu usług
Niniejsza ocena ma charakter wyłącznie informacyjny i stanowi element ochrony Państwa interesów, który
w połączeniu z innymi informacjami przekazywanymi przez Dom Maklerski ma pozwolić Państwu w sposób
świadomy podjąć decyzję co do skorzystania z usługi oferowanej przez Dom Maklerski bądź nabycia lub zbycia
instrumentu finansowego będącego przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej.
Zwracamy uwagę, iż nieodpowiedniość określonych usług maklerskich lub instrumentów finansowych będących
przedmiotem oferowanych usług maklerskich oznacza, że posiadana przez Państwa wiedza o inwestowaniu w
zakresie instrumentów finansowych lub doświadczenie inwestycyjne nie są wystarczające do dokonania
samodzielnej oceny ryzyk związanych z takimi usługami lub instrumentami.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Na podstawie powyżej udzielonych odpowiedzi, Dom Maklerski stwierdza, że wobec zadeklarowanej przez
Państwa wiedzy i doświadczenia inwestycyjnego, następujące usługi maklerskie polegające na:
- przyjmowaniu i przekazywaniu zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych,
- wykonywaniu zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek dającego zlecenie
są dla Państwa w zakresie niżej wskazanych instrumentów finansowych:
1.
2.
dłużne papiery wartościowe skarbowe lub z gwarancją Skarbu Państwa,
produkty strukturyzowane z pełną ochroną kapitału
jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
5.
dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, prawa do akcji,
prawa poboru, certyfikaty inwestycyjne, obligacje inne niż Skarbu
Państwa (np. obligacje korporacyjne, municypalne); produkty
strukturyzowane z niepełną ochroną kapitału
niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, prawa do akcji,
certyfikaty inwestycyjne, obligacje inne niż Skarbu Państwa (np.
obligacje korporacyjne, municypalne)
zagraniczne instrumenty finansowe inne niż zagraniczne derywaty
6.
derywaty (np. opcje, kontrakty terminowe)
3.
4.
odpowiednie /
nieodpowiednie
odpowiednie /
nieodpowiednie
odpowiednie /
nieodpowiednie
odpowiednie /
nieodpowiednie
odpowiednie /
nieodpowiednie
odpowiednie /
nieodpowiednie
W przypadku korzystania przez Państwa z usługi doradztwa inwestycyjnego, usługi maklerskie i instrumenty
finansowe, określone w niniejszej ocenie jako nieodpowiednie dla Państwa, mogą zostać uznane za
odpowiednie i odwrotnie – określone jako odpowiednie mogą zostać uznane za nieodpowiednie, w związku z
uwzględnieniem przy ich ocenie dodatkowych informacji, dotyczących w szczególności Państwa sytuacji
finansowej i celów inwestycyjnych. Niniejsza ocena pozostaje jednak aktualna w odniesieniu do usług
maklerskich oraz instrumentów finansowych będących przedmiotem oferowanych usług maklerskich, z których
mają Państwo zamiar skorzystać niezależnie od rekomendacji udzielanych przez Dom Maklerski w ramach
doradztwa inwestycyjnego.
………………………..…………………………
data, podpis pracownika
…………………………………………………
data, podpis Klienta
Zostałem/-am poinformowany/-a, że:
Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu adres: Rynek 9/11, 50-950 Wrocław jest administratorem
danych osobowych, oraz że przysługuje mi w każdym czasie prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich
poprawiania. Dane zbierane są w celu przeprowadzenia oceny odpowiedniości, o której mowa w § 15
Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 r. w sprawie trybu i warunków postępowania firm
inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz
banków powierniczych (Dz.U. z 2012 r., poz. 1078 z późn.zm).
data, podpis pracownika
data, podpis Klienta