1 mgr Aldona Mysakowska-Adamczyk Jak zacząć terapię z
advertisement
mgr Aldona Mysakowska-Adamczyk Jak zacząć terapię z dzieckiem niemówiącym? W prawidłowym przebiegu rozwoju nabywanie umiejętności komunikacyjnych i języka odbywa się w sposób naturalny. Porozumiewania się nie trzeba dziecka uczyć żadnymi specjalnymi technikami, ale niezbędne jest nawiązywanie kontaktu i interakcja. Niemowlę w sposób instynktowny poszukuje kontaktu z matką, matka instynktownie ten kontakt wzmacnia poprzez swoje reakcje. Od chwili narodzin dziecka matka reaguje na wysyłane przez noworodka sygnały i zaspokaja jego podstawowe potrzeby. Płacz noworodka jest sygnałem dla matki, że dziecko czuje dyskomfort i potrzebuje jej pomocy. Od pierwszego świadomego uśmiechu rozpoczyna się dialog pomiędzy dzieckiem a osobą dorosłą. Na wokalizację niemowlęcia matka odpowiada mówieniem do niego. Dziecko stopniowo zaczyna rozumieć, że jego zachowanie wywołuje reakcję w otoczeniu. Matka nadaje tym zachowaniom określone znaczenie. W ten sposób we wczesnym okresie rozwoju buduje się fundament porozumiewania się językowego w przyszłości. Dziecko instynktownie uczy się, w jaki sposób może mieć wpływ na otoczenie poprzez kierowanie komunikatu do dorosłego. Podstawowym, najlepiej rozumianym sposobem przekazywania informacji jest mowa. Brak lub znaczne opóźnienia jej rozwoju niepokoją rodziców i skłaniają do poszukiwania pomocy u specjalistów. Problemy z komunikacją nie zaczynają się, gdy dziecko we właściwym czasie nie opanuje mowy, ale znacznie wcześniej. Niepokojące symptomy można obserwować w przebiegu rozwoju kontaktu dziecka z matką (brak kontaktu wzrokowego, uśmiechu w odpowiedzi na zagadywanie, wokalizacji itp.) oraz obserwując rozwój jego zainteresowania otoczeniem. Dzieci z problemami ruchowymi, poznawczymi i społecznoemocjonalnymi zagrożone są zaburzeniami rozwoju komunikowania się. U dzieci z grupy ryzyka poważnych zaburzeń w porozumiewaniu się podejście AAC powinno stosować się od najwcześniejszego okresu, jeszcze na poziomie rozwoju przedjęzykowgo, przygotowując dziecko do komunikacji językowej w przyszłości. Dziecko nie musi spełniać żadnych wstępnych warunków, byśmy mogli podjąć interwencję. Trzeba działać jak najwcześniej, nawet, gdy tylko podejrzewamy, że rozwój dziecka może być opóźniony lub zaburzony. Diagnoza Pracę z dzieckiem z ryzykiem opóźnionego lub zaburzonego rozwoju mowy trzeba zacząć od dokładnego poznania wszystkich jego umiejętności. Opisowe zestawienie umiejętności dziecka nazywane jest diagnozą funkcjonalną. Najlepszym rozwiązaniem jest objęcie dziecka opieką zespołu specjalistów (psycholog, logopeda, pedagog, rehabilitant), by zapewnić całościową, interdyscyplinarną interwencję. Specjalistę AAC szczególnie interesuje wnikliwa ocena możliwości i umiejętności komunikowania się. 1 Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest uważna obserwacja dziecka. U małego, niepełnosprawnego dziecka jakikolwiek ruch ciała czy wokalizacja może być potencjalnym sygnałem komunikacyjnym. Ważne jest rozpoznanie u dziecka takich zachowań, które pełnią funkcję intencjonalnego komunikatu. Dużo informacji o funkcjonowaniu dziecka może dostarczyć analiza nagrań video z naturalnych, domowych sytuacji, w których dziecko wchodzi w interakcje z bliskimi osobami w dobrze znanym otoczeniu. Uzupełnieniem obserwacji jest wywiad z rodzicami i innymi osobami, znającymi dziecko. Wywiad dostarcza także informacji o preferencjach i zainteresowaniach dziecka, o rodzaju zabaw, o zachowaniach w określonych sytuacjach, o niepokojących, nietypowych reakcjach. Rozwój: Znajomość podstawowych etapów w rozwoju dziecka jest niezbędna dla prowadzenia prawidłowej, wnikliwej obserwacji dziecka z ryzykiem opóźnionego czy zaburzonego rozwoju. Psychologia rozwojowa dostarcza informacji na temat typowego rozwoju, zestawiając nabywane kolejno umiejętności rozwojowe w sferze motorycznej, poznawczej i społecznej. Dzieci z trudnościami w porozumiewaniu się przechodzą przez podobne stadia rozwoju w nabywaniu umiejętności komunikacyjnych jak typowo rozwijające się dzieci, choć nie zawsze osiągają wszystkie etapy. Dla nauczycieli i terapeutów pracujących z dziećmi z niepełnosprawnością złożoną pomocne mogą być skale obserwacyjne zebrane w pracy Jacka Kielina „Profil osiągnięć ucznia” (Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2002, 2007). Arkusze obserwacyjne dotyczą: percepcji wzrokowej i słuchowej dużej i małej motoryki koordynacji wzrokowo-ruchowej rozwoju społecznego mowy biernej i czynnej naśladownictwa funkcji poznawczych samodzielności dziecka Oceniając komunikację trzeba pamiętać, że dziecko jest całością. Rozwój umiejętności porozumiewania się zależy od rozwoju motorycznego, percepcji oraz funkcji poznawczych i społecznych. Przejawy umiejętności komunikacyjnych u dziecka z zaburzonym rozwojem motorycznym będą specyficzne dla jego możliwości ruchowych. I tak na przykład dziecko, które z powodu ograniczeń w rozwoju ruchowym nie może wskazać rączką zabawki, którą chce dostać, patrzy 2 w jej kierunku i pręży się. W obserwacji trzeba pamiętać, że dziecko kompensuje ograniczenia możliwości innymi nietypowymi zachowaniami. Na początku rozwoju dziecko nie jest świadome swoich reakcji. Zachowanie dziecka jest odczytywane i interpretowane przez jego opiekunów, powodując ich adekwatną reakcję. Celowe wpływanie na otoczenie związane jest ze świadomością własnej odrębności. Stopniowo dziecko zaczyna rozumieć siebie, jako istotę odrębną i dostrzega istnienie partnera. Niemowlę coraz częściej skupia wzrok na twarzy matki i zaczyna ją rozpoznawać, pojawia się pierwszy uśmiech. Reagowanie uśmiechem na uśmiech jest początkiem świadomego dialogu, zapoczątkowuje rozwój społeczny dziecka. Następnym etapem jest wchodzenie w świat przedmiotów dokoła, zbieranie i porządkowanie informacji o otoczeniu. Rozwija się sfera poznawcza dziecka, która ma także ogromny wpływ na komunikację. Pokazywanie przez małe dziecko przedmiotów w celu ich uzyskania jest następnym etapem rozwoju. Początkowo dziecko ma trudności ze skoordynowaniem uwagi ukierunkowanej na przedmiot z interakcją z dorosłym. Przełomowym momentem w rozwoju komunikacji (przełom 9 miesiąca życia) jest kierowanie uwagi dorosłego przez dziecko na przedmiot w celu uzyskania go. Jest to początek intencjonalnego działania komunikacyjnego, choć jest to jeszcze komunikacja na poziomie przedjęzykowym. Dziecko stopniowo uczy się rozumieć i jak być rozumianym. Poprzez interakcje przyswaja język w kontekście sytuacyjnym. Uczy się znaczeń słów i funkcji, jaką pełnią komunikaty. Prawidłowo rozwijające się dziecko pomiędzy 12 a 15 miesiącem życia zaczyna wypowiadać pierwsze słowa, około 3 roku życia swobodnie porozumiewa się za pomocą prostych zdań. Dziecko na tym etapie rozwoju buduje wypowiedzi znaczące - komunikaty zgodne z regułami językowymi. Okres rozwoju dziecka do 6 roku życia jest okresem krytycznym dla jego rozwoju językowego. Komunikacja językowa ma wpływ na procesy poznawcze, stany emocjonalne i rozwój więzi społecznych. Dlatego niezmiernie ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie terapii, by zapewnić dziecku optymalny rozwój we wszystkich sferach. Komunikacja: Aby dobrze zaplanować terapię porozumiewania się warto też przypomnieć sobie, czym jest komunikacja, na czym polega porozumiewanie się i jakie są elementy tego procesu. Komunikacja pojawia się, gdy jedna osoba wysyła informację drugiej, wiadomość jest odbierana i rozumiana. Komunikowanie się z definicji zakłada udział dwóch osób-partnerów; jest aktem społecznym. Każde dziecko, także niemówiące, porozumiewa się. Na najwcześniejszym etapie bądź w najtrudniejszych przypadkach zaburzonego rozwoju wysyła sygnały o tym, w jakim stanie się znajduje. Takimi sygnałami może być płacz, zaczerwienienie skóry lub zblednięcie, przyspieszony oddech, nagły ruch ciała, grymas twarzy. Na poziomie intencjonalnych komunikatów rozwijają się naturalne gesty, mimika twarzy i proste wokalizacje, a później pierwsze słowa. 3 Intencjonalna komunikacja opiera się na wykształceniu pewnych umiejętności. Są to przede wszystkim: świadomość siebie jako sprawcy (coś mogę) świadomość partnera w komunikacji (ktoś mnie słucha i rozumie) świadomość komunikatu (mam coś do przekazania) Nie wszystkie starsze dzieci wiedzą, co chcą przekazać i jak to zrobić. Jednocześnie trzeba pamiętać, że brak umiejętności wyrażania siebie nie oznacza, że dziecko nie ma nic do powiedzenia! Niektórzy uczniowie ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi nigdy nie opanują języka, ale każde dziecko ma zdolność do komunikowania się. U dzieci z różnymi zaburzeniami rozwoju porozumiewanie się może być utrudnione i wymaga wsparcia terapeutycznego. Komunikowania się spełnia ważne funkcje w życiu dziecka. Najważniejsze to: kontrola otoczenia (zaspokajanie potrzeb); ekspresja przeżyć i emocji; nawiązywanie więzi społecznych; uczenie się. Komunikacja warunkuje sferach rozwoju. optymalny rozwój dziecka we wszystkich Ograniczenie zdolności komunikowania się może powodować: agresję; bierność; trudności w przystosowaniu się; trudności w uczeniu się. Żeby pojawiła się komunikacja musi wystąpić poczucie jakiejś potrzeby. Dziecko musi poczuć swoją możliwość kontrolowania tego, co się z nim dzieje. W ten sposób zwiększa się motywacja do komunikowania, dziecko odkrywa funkcjonalną wartość komunikacji. Bycie sprawcą, podejmowanie decyzji, samodzielne oddziaływanie na otoczenie, wywieranie wpływu – motywuje do porozumiewania się. W codziennym życiu dziecka, które wymaga pomocy dorosłych, występuje wiele okazji do komunikowania się. Nie komunikuje się dziecko, które jest we wszystkim wyręczane. Każda jego potrzeba jest zaspokajana, zanim zdąży się upomnieć. Jeśli dziecko jest bierne, wyręczane, wszystkie potrzeby są wyprzedzane, dziecko nie ma potrzeby komunikowania się. 4 Na sposób i jakość komunikowania się dziecka wpływa z jednaj strony poziom jego rozwoju, jego stan psychofizyczny, a z drugiej strony środowisko stwarzające optymalne warunki i motywujące do kontaktu, otwarcia się i wymiany. Interwencja Punktem wyjścia interwencji terapeutycznej muszą być posiadane przez dziecko umiejętności i dotychczasowe sposoby porozumiewania się. Na podstawie diagnozy funkcjonalnej i znajomości ogólnych prawidłowości rozwojowych staramy się określić strefę najbliższego rozwoju, czyli umiejętności dziecka leżące najbliżej w zasięgu jego możliwości. Pozwoli to nam zaplanować pracę terapeutyczną adekwatnie do poziomu funkcjonowania dziecka. Przewidywane możliwe osiągnięcia dziecka są podstawą do opracowania Indywidualnego Programu Terapii. Konstrukcja programu zależy od formy interwencji, składu zespołu terapeutycznego, czasu przeznaczonego na terapię, częstotliwości kontaktów. Przykładowe diagnoza funkcjonalna i program terapii: Karol (3;4) jest wcześniakiem, urodził się w 26 tygodniu ciąży. Nie chodzi, nie siedzi samodzielnie, trzymany lub posadzony z podparciem utrzymuje prosto głowę. Napięcie mięśniowe cechuje wiotkość. Na dźwięki reaguje ożywieniem, odwraca głowę w kierunku źródła dźwięku. Ma ulubione melodie, rozpoznaje je reagując uśmiechem. Potrafi włączyć zabawkę dźwiękową naciskając przycisk. Jest zainteresowany komputerem. Zmienia slajdy dużym włącznikiem i spogląda na ekran. Koncentruje się lepiej, gdy po zmianie slajdu pojawia się dźwięk.. Nie reaguje na swoje imię. Rozpoznaje twarz mamy, uśmiecha się do niej. Unika kontaktu wzrokowego z mało znaną osobą. Zauważa przedmioty w pobliżu, chwyta, krótko spogląda na przedmiot, bierze do buzi, zrzuca ze stolika. Wodzi wzrokiem za przesuwaną zabawką, traci zainteresowanie, gdy obiekt znika z pola widzenia. Wokalizuje i wyciąga rączkę, by sięgnąć po oddaloną atrakcyjną zabawkę. Nie skupia wzroku na obrazkach, bierze je do ust. Sygnalizuje, że chce pić (ruch ustami z wokalizacją bez patrzenia na mamę). Nie kieruje prośby do osoby. Czasami wyciąga rękę w kierunku przedmiotu, który chce dostać. Płacze, gdy jest niezadowolony. Lubi przytulanie, kołysanie, zabawy z mamą na łóżku, mówienie do niego. Nie jest zainteresowany dziećmi w grupie, rzadko spogląda na osoby w otoczeniu. 5 Indywidualny Program Terapii 1. Rehabilitacja ruchowa na terenie domu. 2. Rozwijanie zainteresowania otoczeniem, rozbudzanie aktywności poznawczej: zachęcanie do zróżnicowanej manipulacji poprzez odpowiedni dobór zabawek (zabawki dźwiękowe z uchwytami, przyciskami, o różnej fakturze); poznawanie przedmiotów codziennego użytku (wyjmowanie, oglądanie, zakrywanie, wkładanie do pojemników); szukanie źródła naturalnych dźwięków (sprzęty domowe); skupianie wzroku na kolorowych płaskich obrazach; skupianie wzroku na fotografiach przedmiotów. 3. Kształtowanie pojęć (przedmioty z otoczenia, części ciała, czynności, itp.): poznawanie funkcji przedmiotów; dobieranie, sortowanie. 4. Rozwijanie rozumienia mowy eksponowanie kluczowych słów): (krótkie często powtarzane wypowiedzi, nazwy przedmiotów; nazwy części ciała; nazwy (imiona) osób; własne imię; proste polecenia (daj, weź, ciągnij, naciśnij). 5. Rozwijanie umiejętności komunikacyjnych: wzmacnianie kontaktu wzrokowego (zabawy z bliskimi i z terapeutami), zachęcanie do kontaktu przez dźwięki, wokalizację, dotyk, żywą mimikę, dostarczanie pozytywnych emocji w kontakcie, upominanie się „jeszcze” (wokalizacja, ruch, gest), wdrożenie do rytuału powitania (Big Mac + gest), dokonywanie wyboru zabawki, naprzemienny udział: wokalizacja, ruch, wprowadzanie zabawek do interakcji (wspólne pole uwagi), przygotowanie do intencjonalnego komunikatu „daj”. 6. Rozwijanie form zabawy: rutynowe zabawy z ruchem i dźwiękiem, różnicowanie zabawek, poszukiwanie preferencji, 6 wprowadzenie do zabawy małej grupie (troje dzieci raz w tygodniu). Zajęcia odbywają się trzy razy w tygodniu po 45 minut na terenie ośrodka z udziałem rodziców. Program kontynuowany na terenie domu. Interwencja AAC jest poszukiwaniem optymalnych dla dziecka sposobów porozumiewania się. Terapia komunikacji powinna zmierzać w kierunku rozwijania umiejętności komunikowania się na poziomie językowym, jeśli tylko stan dziecka na to pozwala. Niezbędne dla przyswojenia kodu językowego i reguł budowania wypowiedzi jest wcześniejsze odkrycie intencji do komunikowania oraz opanowanie na poziomie przedjęzykowym pojęć sprawcy, czynności, przedmiotu, odbiorcy itp. Trzeba pamiętać, że język rozwija się w kontekście społecznym poprzez interakcję. Celem interwencji AAC jest zarówno: rozwijanie kompetencji komunikacyjnej rozwijanie kompetencji językowej Małe dziecko komunikuje się najchętniej w naturalnych sytuacjach w znanym otoczeniu. Uczenie się alternatywnych i wspomagających sposobów porozumiewania się musi być funkcjonalne. Dziecko musi doświadczać skutku zastosowania nabytej umiejętności w spontanicznym działaniu. Poznawanie poprzez działanie powinno być wzmacniane pozytywnymi przeżyciami. Idealną, naturalną dla dziecka formą aktywności jest zabawa, która ma spontaniczny charakter i przebiega w pozytywnej, radosnej atmosferze. Jeśli chcemy zmienić sposób porozumiewania się, to proponowany, nowy sposób musi być efektywny i nie wymagający od dziecka większego wysiłku. Uzyskany przez dziecko efekt powinien je zachęcać do kolejnych prób. 7 Pozytywna, radosna atmosfera służy komunikacji: Ważne jest budowanie motywacji do komunikowania. Skuteczną strategią jest takie aranżowanie działania, by postawić dziecko w sytuacji potrzeby np. przerwanie przyjemnego kołysania, umieszczenie ulubionej zabawki w zasięgu wzroku, ale za wysoko, podanie kartonika z soczkiem bez słomki itp. Sygnał od dziecka powinien powodować odpowiedź - działanie dorosłego. Motywację do komunikowania zwiększamy poprzez wysokie oczekiwania – dajemy dziecku odczuć, że czekamy na to, co nam przekaże, że to jest ważne, cenne. Dziecko musi odczuć wartość nawet drobnego sukcesu, by nie zniechęcać się do dalszych prób. Jak rozwijać komunikację z dzieckiem niemówiącym? Sprawstwo, odrębność, partner Poprzez eksperymentowanie w działaniu dziecko doświadcza siebie, jako odrębnej istoty. Uczy się być sprawcą zmian w otoczeniu, uczy się tak działać, by wywołać efekt. Uświadamia sobie, że własnym działaniem może kontrolować sytuację. Rozwija się jego zainteresowanie otoczeniem. Bardzo ważne jest zachęcanie dziecka do spoglądania, dotykania, manipulacji, zwłaszcza, gdy nie pojawia się ona spontanicznie. Pomocny jest odpowiedni dobór zabawek: w atrakcyjnych kolorach, dźwiękowych, łatwych do manipulowania. 8 Przykładowe zabawki na tym etapie rozwojowym: Działanie, bycie sprawcą: Gram! 9 Często pierwsze komunikaty skierowane są do przedmiotu, dopiero później pojawia się prośba o coś do osoby. Dziecko wyciąga rączkę w kierunku zabawki, nie patrząc na dorosłego. Karol wyciąga rączki do parasola, nie przenosi wzroku na terapeutę: Pamiętając, że komunikacja zachodzi w interakcji, terapeuta lub rodzic powinien poszukiwać kontaktu z dzieckiem. U małego dziecka ważny jest kontakt dotykowy, oswajanie się, fizyczna bliskość. Ważne jest nawiązanie i wzmacnianie kontaktu wzrokowego, uśmiech, spotkanie się. Konieczne jest umiejscowienie się dorosłego na poziomie oczu dziecka, by umożliwić kontakt wzrokowy. Dorosły może usiąść na małym krzesełku, usiąść lub położyć się na podłodze, przykucnąć przy dziecku lub trzymać małe dziecko na wprost swojej twarzy. 10 Budowanie interakcji w zabawie: Ważnym etapem w początkach rozwoju komunikacji jest zauważenie drugiej osoby, jako partnera komunikacji oraz zrozumienie, ze ta osoba, może coś dla mnie zrobić, jeśli prześlę jej informację – sygnał. Jeśli opiekun odpowiada na sygnały wysyłane przez dziecko, uczy się ono, że jego zachowanie wywołuje efekt. Rozumie, że może być nadawcą pewnych komunikatów, które inni mogą odczytać. Następuje stopniowe przechodzenie od reakcji na sygnały z ciała: jest mi źle do komunikatu: pomóż mi, zrób z tym coś! Pojawiają się pierwsze intencjonalne komunikaty. Jeśli dziecko zauważa osobę i interesuje się otoczeniem, dochodzi do budowania pola wspólnej uwagi. Dziecko zaczyna rozumieć, że dorosły widzi to, co ono widzi. Jest to kolejny poziom rozwoju ważny dla rozwoju komunikacji. Teraz dziecko wskazując przedmiot może już skierować na niego uwagę dorosłego np. wskazanie na samochodzik może oznaczać prośbę „chcę to!” lub komentarz „o! samochód”. 11 Pierwsze próby komunikatu „daj!”. Piotruś patrzy na tatę i wyciąga rączkę prosząc o zabawkę: Inicjowanie kontaktu Ważnym krokiem w rozwijaniu efektywnego komunikowania się jest inicjowanie interakcji. Może ono mieć różną postać w zależności od poziomu umiejętności komunikacyjnych dziecka. Może to być: spojrzenie, wokalizacja, ruch ciała, gest, wskazanie, skierowanie się w kierunku osoby. Często pierwsze próby komunikacyjne są przejawami zwracania na siebie uwagi – to ważny symptom, że dziecko rozpoznaje w dorosłym partnera interakcji. Dzieci pasywne mają trudności z inicjowaniem interakcji. Wymagają uważnej obserwacji, by zauważyć najsubtelniejsze sygnały wysyłane przez dziecko (drobny ruch jakiejś części ciała, subtelna mimika, zmiana zachowania, wokalizacja). Dorosły może aranżować sytuacje, w których czekając na sygnał upominania się przez dziecko, „ociąga się” z zaspokojeniem potrzeby np. picia czy jedzenia, podania zrzuconej zabawki, wyjęcia z łóżeczka. Czynności rutynowe wykonywane są często, mają stałą sekwencję i ten sam początek. Dzięki wielokrotnemu powtarzaniu dziecko łatwo uczy się przewidywać, co za chwilę ma nastąpić. Rutynowe czynności, w których dorosły opóźnia wykonanie następnego kroku, dają dziecku okazję do inicjowania komunikacji. 12 Wiele codziennych aktywności można zaadaptować na rutynową zabawę z dzieckiem (powitanie, ubieranie, przygotowanie posiłku, wyjście na spacer, zabawy ruchowe z piosenkami, czytanie książeczek). Dokonywanie wyboru Niepełnosprawność dziecka zwiększa jego zależność od innych. Samodzielne działanie oznacza podejmowanie decyzji. Dziecko z zaburzoną komunikacją, z ograniczoną sprawnością ruchową często nie ma możliwości decydowania o sobie. Szansę na podejmowanie decyzji, wpływanie na otoczenie daje wybór. Umiejętność dokonywania świadomego wyboru jest podstawą, fundamentem korzystania ze wspomagających sposobów porozumiewania się. Dziecko, które zawsze było wyręczane początkowo może nie rozumieć sytuacji wyboru. Najłatwiej rozpocząć dokonywanie wyboru z 2 elementów, kiedy każdy dokonany wybór daje przyjemny, możliwy do zaakceptowania efekt: np. dorosły pokazuje dziecku 2 zabawki do wyboru (czym teraz się pobawisz?), 2 napoje (wypijesz soczek pomarańczowy czy truskawkowy?), 2 bluzeczki w różnych kolorach. Stopniowo rozszerzamy zakres wyboru do kilku elementów. Dokonywania wyboru może uczyć się nawet dziecko, które jeszcze nie komunikuje się intencjonalnie, ale jest zainteresowane przedmiotami w zasięgu wzroku. Nauka wyboru powinna być początkowo przeprowadzana w różnych naturalnych, codziennych sytuacjach np. posiłek, ubieranie się, oglądanie bajki, zabawa. Wybór, dokonany przez dziecko zwiększa jego motywację do działania i komunikowania się. Początkowo dziecko wybiera z konkretnych przedmiotów, po wprowadzeniu znaków może korzystać z prezentowanych pojedynczych symboli lub tablic wyboru. Wybór z użyciem symboli jest już wpływaniem na otoczenie na poziomie językowym. 13 Wybór zabawek: klocki w pudełku lub zwierzątka worku Nauka wyboru z dwóch symboli – nawet przypadkowy wybór da pozytywny rezultat: 14 Wybór zabawki z tablicy wyboru z symbolami PCS: Tablica wyboru puzzli z symbolami PCS: 15 Wybierając dziecko może wskazywać: wzrokiem (zatrzymanie wzroku na elemencie), poprzez sięganie po wybrany element, poprzez dotykanie palcem, stopą itp. Wybór ze wskazywaniem wzrokiem: Na początkowych etapach dziecko nieświadomie wybiera to, co jest bardziej atrakcyjne, przyciąga jego uwagę. Uczy się poprzez doświadczanie skutku swojego wyboru. Gdy dziecko rozumie sytuację wyboru dajemy opcje wyraźnie różne (nielubiane i ulubione), by ułatwić dziecku podjęcie decyzji. Jeśli już rozumie polecenia, można dać wyraźny komunikat: popatrz na ten, który wybierasz, weź do ręki, dotknij itp. Należy wykorzystać różne sytuacje do udziału dziecka i stopniowo zwiększać zakres wyborów. O tym, co może być wybierane decyduje dorosły – to dorosły kontroluje całość aranżowanej sytuacji, ale dziecko ma poczucie, że od niego coś zależy, że to ono jest ważne. 16 Naprzemienny udział w interakcji Ważną umiejętnością w porozumiewaniu się jest naprzemienny udział w interakcji. Komunikując się wysyłamy wiadomość i odbieramy odpowiedź partnera, na jego informację odpowiadamy następnym komunikatem. Naprzemienny udział w interakcji jest rodzajem dialogu, który na poziomie językowym jest po prostu rozmową. Sposób udziału w interakcji zależy od poziomu rozwoju jego umiejętności komunikacyjnych. Na początkowych etapach każda reakcja dziecka (ruch, wokalizacja, uśmiech) może być potraktowana, jako udział w „dialogu”. Dorosły partner odpowiada na reakcję dziecka, zachęcając je do kolejnej próby. Zabawa jest doskonałą okazją do wzmacniania umiejętności naprzemiennego udziału. Może to być prosta zabawa ruchowa z rymowanką (np. „Koci, koci łapci”) lub gra w piłkę „po kolei”. Dorosły partner powinien być uważnym obserwatorem, który dostosowuje swoje reakcje do zachowania dziecka. Bardzo ważne jest czekanie na reakcję dziecka, czasami dyskretna pomoc i szybkie odpowiadanie na nią. Rutynowe zabawy (powtarzane często w ten sam sposób) ułatwiają dziecku naukę naprzemiennego udziału. Dziecko przewiduje, co się stanie za chwilę, pamięta swoją „rolę” w interakcji. Codzienne życie w domu pełne jest rutynowych sytuacji, które można wykorzystać do rozwijania umiejętności komunikacyjnych dziecka. Interwencja AAC na poziomie przedjęzykowym jest skutecznym narzędziem rozwijania umiejętności komunikacyjnych (funkcja pragmatyczna) a także daje podstawę nabywania języka – nawet jeśli dziecko później zacznie mówić! Zabawa z naprzemiennym udziałem: 17 Język – wprowadzanie znaków Rozwój językowy dziecka przebiega na bazie jego doświadczenia i budowania wiedzy o otaczającym świecie. Dziecko jest wprowadzane w język od narodzin. Istotą języka jest jego wymiar symboliczny. Słowa są symbolami odnoszącymi się do elementów rzeczywistości. Przygotowaniem do użycia pierwszych słów – symboli jest zrozumienie, ze każdy obiekt ma swoją nazwę. Poprzez doświadczenia zmysłowe następuje kształtowanie się pojęć. Jest to ważna umiejętność poprzedzająca rozumienie nazw. Na poziomie myślenia symbolicznego dziecko słysząc mowę przywołuje w umyśle obrazy desygnatów nazw. Pojawia się rozumienie mowy, początkowo warunkowane kontekstem sytuacyjnym. Na tym etapie ekspresja może mieć jeszcze formę mimiki, gestów, wokalizacji. Jeśli dziecko zaczyna rozumieć, że przedmiot ma nazwę, możliwe jest wprowadzanie znaków. AAC zakłada użycie znaków analogicznie do wypowiadanych przez mówiącą osobę słów. Skupianie uwagi na reprezentacji jest warunkiem wprowadzenia znaku do wspomagania rozumienia. Wprowadzanie znaków polega na budowanie skojarzeń pomiędzy przedmiotem a jego reprezentacją. Dziecko wprowadzane w system AAC powinno mieć wiele okazji do zrozumienia znaczenia symboli zanim rozpocznie ekspresję z ich pomocą. Tak jak w przypadku prawidłowo rozwijającego się dziecka rozumienie wyprzedza ekspresję. Osoba wprowadzająca do słownika małego dziecka nowe znaki jest odpowiedzialna za rozwój językowy dziecka. Szczególnie ważna jest tu rola logopedy: monitoruje on rozwój umiejętności komunikacyjnych, zasobu słownictwa oraz rozwój gramatyczny języka. Wprowadzanie symbolu „czapka” – zabawa w małej grupie: 18 Wprowadzanie znaku „samochód”: Dobór rodzaju znaków Dobór wprowadzanych znaków zależy i percepcji dziecka. Znakami mogą być: od poziomu rozwoju poznawczego przedmioty (oznaczające czynność, miejsce, osobę), elementy realnych przedmiotów (np. kółko oznaczające samochodem), znaki manualne, fotografie (reprezentujące przedmioty, osoby, czynności), obrazki, piktogramy, symbole PCS lub inne. jazdę Najłatwiej wprowadzać znaki, które są nazwą rzeczy. Dziecko potrzebuje także znaków, które nazywają czynności, cechy przedmiotów, uczucia, relacje między obiektami itp. Terapeuta AAC i rodzic pomagają dziecku budować jego indywidualny słownik. Początkowo jedno słowo – pojedynczy znak wyraża całą wiadomość. Stopniowo dziecko uczy się, jakie słowa i jak można z sobą łączyć. Wiedza leksykalna, semantyczna, syntaktyczna i pragmatyczna są współzależne. Dziecko uczy się słowa - znaku poprzez poznawanie jego znaczenia, związku z innymi słowami oraz funkcji, jaką pełni użycie tego znaku w interakcji. 19 Piotruś widząc zegar na zdjęciu, szuka zegara w pokoju. Rozumie pojęcie „zegar”. Do używania znaków służą pomoce komunikacyjne. Mogą to być: pojedyncze znaki, tablice wyboru znaku, tablice lub książki do komunikacji, komunikatory, czyli urządzenia ze znakami do wyboru z możliwością zmiany tablicy oraz nagraną wiadomością głosową (VOCA), komputerowe urządzenia z możliwością budowania dynamicznych tablic mówiących z syntezą głosu. Pomoce komunikacyjne (książka, pojedyncze symbole, zestaw miniatur) muszą być zawsze przy z dziecku, z nim się przemieszczać. To jest „głos” dziecka. Dzięki tej pomocy może mówić, być „usłyszane” i rozumiane przez otoczenie. 20 Przed zajęciami korzystając ze swojej książki można powiedzieć mamie coś ważnego... Nie ma jakiegoś najlepszego systemu czy urządzenia – dobór zależy od indywidualnych potrzeb i możliwości dziecka. Trzeba pamiętać, że to, jak zaprojektowana jest pomoc do komunikacji wpływa na jakość komunikatów nadawanych przez dziecko. Użycie prostych komunikatorów (np. Big Mac) na poziomie przedjęzykowym – uczy funkcjonalnego, pragmatycznego aspektu języka, wspomaga rozwój rozumienia mowy. Używanie VOCA stwarza wrażenie, że dziecko nadaje słowny komunikat, powoduje szybką reakcję partnera interakcji, ale pamiętajmy, że dziecko nie zawsze rozumie, co „mówi. Wraz z rozbudowywaniem słownika dziecka powinien zwiększać się zakres funkcji nadawanych komunikatów. Terapeuta AAC powinien tak aranżować sytuacje, by modelować użycie różnych form językowych. 21 Różne zachowania komunikacyjne obejmują: prośbę, protest, odmowę, potwierdzenie, zwracanie uwagi na siebie (wokalizacja, ruchy ciała, mimika, VOCA), zachowania grzecznościowe (powitanie, pożegnanie), opinie (fajne!, ładny, brzydki, podoba mi się!, lubię!, nie lubię!), opis, narrację (bum!, mama kupiła mi buty), pytanie o informację (jak masz na imię?, kiedy?). Opisywanie obrazka za pomocą symboli, budowanie wypowiedzi wieloznakowej: Terapeuta AAC kieruje procesem nabywania nowych słów-symboli w różnych sytuacjach, które dziecko lubi, którymi interesuje się, które najlepiej motywują je do podjęcia wysiłku. Nowe słowa-symbole są wprowadzane, jako część aktywności – zabawy. W małej grupie dziecko widzi innych używających tych symboli. W specjalnie zaaranżowanej aktywności dziecko doświadcza jak można 22 używać symboli lub VOCA funkcjonalnie. Zabawy można aranżować na różnym poziomie rozwoju języka. Partner w procesie porozumiewania się Partner komunikujący się z dzieckiem wymagającym wspomagających sposobów komunikacji pełni decydującą rolę w nabywaniu, wzmacnianiu i generalizowaniu nowych umiejętności. Szczególną wrażliwością i czujnością musi wykazać się partner interakcji z dzieckiem pasywnym na przedjęzykowym poziomie zachowań. Rolą partnera jest w tym wypadku wzmacnianie poprzez adekwatną reakcję najmniejszego nawet wysiłku dziecka. Ważne jest uważne podążanie za dzieckiem, czekanie na jego reakcję czy próbę działania i natychmiastowe odpowiadanie dziecku na sygnał z jego strony. Od jakości działań partnera zależy powodzenie w komunikowaniu się dziecka. Dziecko niepełnosprawne potrzebuje znacznie więcej czasu na przekazanie komunikatu. Ważne jest oczekiwanie – sygnalizowanie, że czekamy na komunikat dziecka, przez pochylenie się w jego kierunku, zmianę wyrazu twarzy (wyraźne zainteresowanie!), zauważanie każdego najmniejszego wysiłku dziecka, wzmacnianie, pomoc. Terapeuta przykuca na poziomie wzroku dziecka, pochyla się w jego kierunku i z zainteresowaniem czeka na komunikat dziecka: Należy zachować równowagę między rozpoznawaniem wysiłku dziecka, by coś zakomunikować, ze stwarzaniem braku działania, by zwiększać motywację. 23 Na etapie językowym styl komunikacji prezentowany przez dorosłego partnera wpływa na jakość komunikacji dziecka. Testowanie dziecka pytaniami („szkolny” styl komunikowania, odpytywanie), na które ma dać poprawną odpowiedź, oczekiwaną przez partnera blokuje komunikację! Jeśli dziecko odpowie błędnie, doznaje porażki. Porażka powoduje wycofanie się i zamykanie na dalsze próby. Komunikację wzmacnia niedyrektywny styl prowadzenia dialogu, przyjemna atmosfera, spontaniczność zachowań. Aranżując zabawy rozwijające zdolności komunikowania się musimy dobrze je zaplanować, ale jednocześnie mieć twórcze elastyczne podejście do realizacji założonego planu (podążać za inicjatywą dziecka) Rola rodziców Rodzina jest najbliższym, naturalnym środowiskiem aktywności dziecka. Małe dziecko porozumiewa się najchętniej ze znanymi, bliskimi mu osobami. Najbardziej znaczącymi osobami w życiu małego dziecka są jego rodzice. Oni są więc najlepszymi, najważniejszymi partnerami komunikowania się. Wszyscy członkowie rodziny powinni wiedzieć, jak można porozumiewać się z dzieckiem niemówiącym. Zabawa z bratem: 24 Badania potwierdzają, że od jakości reakcji partnerów komunikacji małego dziecka zależy rozwój jego umiejętności porozumiewania się, zwłaszcza na poziomie przedjęzykowym. Dlatego bardzo ważne jest zorganizowanie specjalnych szkoleń dla rodziców i członków rodzin dzieci z zaburzonym porozumiewaniem się. Zawsze rodzice powinni otrzymać od terapeuty wskazówki, jak obserwować swoje dziecko i w jaki sposób prowadzić z nim „dialog”. Rodzic uczy się najlepszych sposobów wspomagania komunikacji obserwując terapeutę i podejmując pod jego kierunkiem próby odpowiednio zaaranżowanej lub zmodyfikowanej zabawy z dzieckiem. Bardzo pomocne jest wyjaśnienie rodzicom wprowadzanych strategii. Rodzic, który dobrze rozumie jak i po co jego dziecko może komunikować się, jest zmotywowany do zaangażowania w interwencję AAC. Rodzice powinni być współpartnerami terapeutów w zespołach wczesnego wspomagania rozwoju. Terapeuta AAC nadaje strukturę i kierunek pracy z dzieckiem, rodzice stają się głównymi terapeutami. Rodzic obserwuje zabawę dziecka z terapeutą: 25 Rodzic prowadzi zajęcia czytania uczestniczącego: Program terapeutyczny powinien być opracowany ze współudziałem rodziców, z uwzględnieniem możliwości i warunków domowych, stylu życia rodziny. Uczenie się AAC nie może odbywać się tylko na indywidualnych zajęciach w zespołach wczesnego wspomagania, w przedszkolu lub szkole! Nie da się nauczyć efektywnego, funkcjonalnego porozumiewania się raz lub dwa razy w tygodniu bez codziennego „ćwiczenia”. Zasadnicza część interwencji odbywa się na terenie domu dziecka pod kierunkiem przeszkolonych, przygotowanych do tej roli rodziców. Każdy dzień życia dziecka, każda chwila stwarza naturalną sytuację do korzystania z wprowadzanych strategii. Wspomaganie komunikacji w naturalnych, codziennych sytuacjach nie wymaga poświęcania na ten cel specjalnego czasu, ale zmiany podejścia, zastosowania prostych strategii. Najczęściej wystarczy nieco zmodyfikować domowe sytuacje np. wyjście na zakupy ze wspólnym przygotowaniem listy zakupów z symboli, codzienne ubieranie się lub przygotowywanie posiłku wykorzystać do samodzielnych wyborów, w zabawie pamiętać o ważności naprzemiennego udziału, zawsze czekać na aktywność dziecka. Rodzice świadomi na czym polega wspomaganie rozwoju komunikacji i języka potrafią także wymyślać i odpowiednio aranżować sytuacje sprzyjające porozumiewaniu się. W naturalnych warunkach życia dziecka jest wiele różnych sytuacji, w których można modelować porozumiewanie się oraz generalizować nabywane umiejętności. 26 Jeśli dziecko uczęszcza do przedszkola ważne jest także przygotowanie partnerów komunikacji wśród personelu, a także wśród rówieśników. Grupa integracyjna stwarza dobre warunki, by dzieci niepełnosprawne, wymagające pomocy by wejść w interakcję, znalazły partnerów do zabawy i kontaktów. Dzieci w odpowiednio zaaranżowanych zabawach uczą się jak można „rozmawiać” z niemówiącym kolegą. Przygotowanie rodziców dziecka oraz personel w placówce, do której dziecko uczęszcza pozwala na wykorzystanie naturalnych codziennych sytuacji do generalizowania i utrwalania umiejętności porozumiewania się. AAC wprowadzane w środowisku naturalnym uczy funkcjonalności komunikacji i języka, daje możliwość generalizowania przez częste powtarzanie w różnych wariantach (rozszerzanie repertuaru, zakresu), a przede wszystkim w naturalny sposób włącza dziecko w całość życia rodziny i społeczeństwa. 27
