Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 4

Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 62 Rektora SGGW
w Warszawie sprawie zamówień publicznych
w SGGW z dnia 1 września 2014 r.
WNIOSEK
o wszczęcie postępowania w oparciu o prawo zamówień publicznych/odstąpienie od stosowania
przepisów ustawy
Wnioskuję o udzielenie zamówienia publicznego na: · …………………………………………………………………….
CPV/CPC :
…………………………….
1. Opis przedmiotu zamówienia (zgodnie z art. 29 lub 30 lub 31 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych ( Dz. U. z 2013 poz. 907 z późn. zm.)
2. Szacunkowa wartość zamówienia bez podatku VAT (zgodnie z art. 32-35) wraz z zamówieniami uzupełniającymi
……… zł
-………… zł (kurs 1 euro) =
euro 1
W oparciu o Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów w sprawie kwot wartości zamówień oraz konkursów, od których jest
uzależniony obowiązek przekazywania ogłoszeń Urzędowi Publikacji Unii Europejskiej wydane na podstawie art. 35 ust. 3
ustawy Prawo Zamówień Publicznych
3. Źródło finansowania
………………………………………….
UWAGA! W przypadku finansowania ze środków UE konieczne jest podanie informacji dotyczących projektu/programu.
a) Środki jednostki organizacyjnej:
(wymienić jakie, podać nazwę i numer projektu)
b) Środki inwestycyjne, koszty ogólne, środki przyznane przez Rektora dot.:
2
(podać pozycję planu inwestycji i remontów tabela… poz…, decyzję o przyznaniu środków itp.)
4. Tryb postępowania (przetarg nieograniczony lub ograniczony zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych).
Powody zastosowania trybu innego niż w/w (zgodnie z art. 10 ust. 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych – należy podać
uzasadnienie faktyczne i prawne):
5. Pracownikiem merytorycznie odpowiedzialnym w realizacji zamówienia jest:
Tel.:
……………..
Jednostka organizacyjna Zamawiającego:
Adres e mail:
2a
(pieczęć i podpis Wnioskodawcy)
Data :____________________________________________
3
(podpis Rektora, Prorektora lub Kanclerza)
6. Opinia SZP w sprawie trybu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 1.
art.
ust.
pkt
Data
(pieczęć i podpis pracownika SZP)
DECYZJA ZAMAWIAJĄCEGO
7. Zatwierdzam proponowany tryb i wyrażam zgodę na przeprowadzenie wnioskowanego postępowania. *
8. Nie wyrażam zgody na przeprowadzenie wnioskowanego postępowania ze względu na: *
dnia
r.
(pieczęć, podpis Zamawiającego lub osoby upoważnionej)
1
lit.
Szacunkowe określenie wartości przedmiotu zamówienia:
Wartość zamówienia obliczono zgodnie z art. 32 ÷ 35 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2013 poz. 907
z późn. zm.)
Lp.
Podstawa szacunku
(źródła informacji dot. wart. przedmiotu
zamówienia):
Cena
jednostkowa
netto
Ilość
Wartość szacunkowa
netto
przedmiotu zamówienia
1
2
3
4
KWOTA:
Oświadczam, iż szacunku dokonałem/am z należytą starannością.
...................................................................
data
/czytelny podpis/
Załączniki: (np.: cenniki, katalogi, taryfikator, itp.)
1.
2.
3.
4.
*/ niepotrzebne skreślić,
-1 wypełnia Sekcja Zamówień Publicznych,
-2 w przypadku środków dot. lit. b) przed złożeniem wniosku konieczna jest zgoda na piśmie Rektora, Prorektora lub Kanclerza
zależnie od rodzaju zamówienia, (zał. nr 2 do wniosku…)
-2a dla kwot przekraczających 50000 zł konieczna akceptacja Dziekana lub Prorektora właściwego ze względu na źródło
finansowania (dot. jednostek naukowych)
-3 dla kwot przekraczających 50000 zł wymagany jest podpis Kanclerza, dla kwot powyżej 100000 zł wymagany jest podpis
Rektora lub Prorektora ds. Rozwoju, (dot. przepływu środków finansowych),
2
Załącznik nr 1do wniosku o wszczęcie
postępowania w oparciu o prawo zamówień
publicznych/odstąpienie od stosowania
przepisów ustawy
Sporządzający notatkę:
…………………………………………
Stwierdza
się
NOTATKA SŁUŻBOWA
zaistnienie
następującego
stanu
faktycznego:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
W związku z zaistnieniem ww. okoliczności wnioskuje o:
a) odstąpienie od stosowania przepisów ustawy przy udzieleniu przedmiotowego zamówienia na podstawie art. 4 pkt 8
ustawy Prawo Zamówień Publicznych,
b) udzielenie zamówienia z wolnej ręki na podstawie art. 67 ust. 1 pkt ……… ustawy Prawo Zamówień Publicznych,
c) udzielenia zamówienia z wolnej ręki – zamówienia uzupełniającego na podstawie art. 67 ust. 1 pkt ….. ustawy Prawo
Zamówień Publicznych,
d) udzielenia zamówienia z wolnej ręki – zlecenia wykonania robót dodatkowych na podstawie art. 67 ust. 1 pkt …..
ustawy Prawo Zamówień Publicznych,
e) zawarcia aneksu do umowy w sprawie zamówienia publicznego na podstawie art. 144 ust.1 ustawy Prawo Zamówień
Publicznych,
f) udzielenie przedmiotowego zamówienia jako „odrębnego przedmiotu zamówienia” z uwzględnieniem art. 32 ust. 2
ustawy Prawo Zamówień Publicznych,
g) uzasadnienie przeprowadzenia postępowania z pominięciem procedury zamówień centralnych.
PODPISY:
……………………………………….
………………………………..
/data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy/
3