wniosek o przyznanie środków finansowych na rozwój
advertisement
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Tytuł projektu: „Zaczynam na swoim” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Nr Umowy z instytucją wdrażającą (Instytucją Pośredniczącą II stopnia1) o dofinansowanie projektu WND-POKL.06.02.00-02-025/11 Nr Wniosku (wypełnia Beneficjent)……………………………….…………………………………. Data i miejsce złożenia Wniosku: (wypełnia Beneficjent)…………………………………………… Dane Beneficjenta: Nazwa, adres, nr telefonu, fax, e-mail (wypełnia Beneficjent): ………………………………………………..………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..…… Dane uczestnika projektu: Imię i nazwisko uczestnika projektu składającego wniosek: ………..…………………………………………………………………………………………. Dane do kontaktu (numer telefonu, e-mail): …………………………………………………………………………………………………... 1Rolę instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia) dla Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia w województwie dolnośląskim pełni Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy w Wałbrzychu. Dane uczestnika projektu i pełna nazwa przedsiębiorstwa (w tym spółdzielni/spółdzielni socjalnej) planowanego do utworzenia w ramach Działania 6.2: Nazwa, adres, nr telefonu, fax: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Opis rozpoczynanej działalności gospodarczej (zakres terytorialny, rodzaj świadczonych usług,itp.):………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………...……………… ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Planowana data rozpoczęcia wykorzystania wnioskowanych środków: ………………...…….. Planowana data zakończenia wykorzystania wnioskowanych środków: ………………………. Zgodnie z § 31 ust. 1 pkt.1 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. z 2008 r. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.), wnoszę o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości, w celu sfinansowania pierwszych wydatków Lp. Opis całkowitych wydatków inwestycyjnych2 (wraz z planowanym terminem jego ponoszenia z dokładnością do miesiąca) Planowana kwota brutto Źródło finansowania3 1. Razem: inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa. Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą4……………… PLN (słownie……………………). Wydatki inwestycyjne obejmują wydatki planowane do poniesienia z dotacji oraz wkładu własnego. Jeśli wkład własny jest wnoszony w formie rzeczowej należy go wymienić w powyższej tabeli wraz z szacowaną jego wartością. 3 Należy wskazać czy źródłem finansowania jest dotacja czy wkład własny. 4 Patrz przypis nr 3. 2 Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: …..…………….…………………….…… PLN (słownie: ……….....................................................…. ). Wkład własny5 przedsiębiorcy wynosi: …..………….…PLN (słownie: ……….....….), co stanowi ……% kwoty udzielonej dotacji. …………………………………………………. (podpis uczestnika projektu) Do niniejszego Wniosku o przyznanie środków przedsiębiorczości załącza się następujące dokumenty: finansowych na rozwój Załącznik 1. Biznesplan przedsięwzięcia na najbliższe 2 lata wskazujący wydatki, które przedsiębiorca planuje ponieść oraz źródła ich pokrycia uwzględniające środki finansowe na rozwój przedsiębiorczości oraz inne środki wykorzystane do rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej, w tym środki własne (biznesplan powinien być przygotowany zgodnie z ogólnie obowiązującymi standardami dla danego typu podmiotu). OŚWIADCZENIA Oświadczam, że nie posiadałam (-em) zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczam, iż nie jestem wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce jednoosobowej ani członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego6. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Oświadczam, że nie korzystam równolegle ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy oraz Poddziałania 8.1.2 i Działania 6.2 PO KL, a także innych źródeł środków publicznych udzielanych na podstawie przepisów odrębnych. 5Uczestnik projektu zobowiązany jest do wniesienia środków własnych (w formie pieniężnej lub rzeczowej) w wysokości co najmniej 10% przyznanych środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości. W przypadku wniesienia wkładu rzeczowego przedsiębiorca jest zobowiązany do udokumentowania wartości wkładu np. poprzez przedstawienie faktur/rachunków lub wyceny rzeczoznawcy. 6 Nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo – pożyczkowych oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Oświadczam, że w okresie 3 lat poprzedzających przystąpienie do projektu nie otrzymałem środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących ze źródeł publicznych. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo skarbowe, za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. nr 88 poz.553, z późn. zm.) oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika W związku z ubieganiem się przeze mnie o środki finansowe na rozwój przedsiębiorczości z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz krajowego wkładu publicznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na realizację inwestycji określonej w niniejszym Wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości oświadczam, iż zamierzam/nie zamierzam* zarejestrować się jako płatnik VAT. Jednocześnie, w przypadku zmiany statusu podatnika i odzyskania podatku VAT poniesionego w związku z realizacją inwestycji objętej wsparciem w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki zobowiązuję się do przeznaczenia odzyskanej kwoty podatku na wydatki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym Wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i oświadczeniach są zgodne z prawdą. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika
