wniosek o przyznanie środków finansowych na rozwój

advertisement
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ROZWÓJ
PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki 2007-2013
Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Tytuł projektu: „Zaczynam na swoim”
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
Nr Umowy z instytucją wdrażającą (Instytucją Pośredniczącą II stopnia1)
o dofinansowanie projektu WND-POKL.06.02.00-02-025/11
Nr Wniosku (wypełnia Beneficjent)……………………………….………………………………….
Data i miejsce złożenia Wniosku: (wypełnia Beneficjent)……………………………………………
Dane Beneficjenta:
Nazwa, adres, nr telefonu, fax, e-mail (wypełnia Beneficjent):
………………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……
Dane uczestnika projektu:
Imię i nazwisko uczestnika projektu składającego wniosek:
………..………………………………………………………………………………………….
Dane do kontaktu (numer telefonu, e-mail):
…………………………………………………………………………………………………...
1Rolę
instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia) dla Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja
przedsiębiorczości i samozatrudnienia w województwie dolnośląskim pełni Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy
w Wałbrzychu.
Dane uczestnika projektu i pełna nazwa przedsiębiorstwa (w tym spółdzielni/spółdzielni
socjalnej) planowanego do utworzenia w ramach Działania 6.2:
Nazwa, adres, nr telefonu, fax:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Opis rozpoczynanej działalności gospodarczej (zakres terytorialny, rodzaj świadczonych
usług,itp.):………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Planowana data rozpoczęcia wykorzystania wnioskowanych środków: ………………...……..
Planowana data zakończenia wykorzystania wnioskowanych środków: ……………………….
Zgodnie z § 31 ust. 1 pkt.1 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia
6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki (Dz. U. z 2008 r. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.), wnoszę o przyznanie środków
finansowych na rozwój przedsiębiorczości, w celu sfinansowania pierwszych wydatków
Lp.
Opis całkowitych wydatków
inwestycyjnych2
(wraz z planowanym terminem jego
ponoszenia
z dokładnością do miesiąca)
Planowana
kwota brutto
Źródło finansowania3
1.
Razem:
inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa.
Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą4……………… PLN (słownie……………………).
Wydatki inwestycyjne obejmują wydatki planowane do poniesienia z dotacji oraz wkładu własnego. Jeśli wkład własny jest
wnoszony w formie rzeczowej należy go wymienić w powyższej tabeli wraz z szacowaną jego wartością.
3 Należy wskazać czy źródłem finansowania jest dotacja czy wkład własny.
4 Patrz przypis nr 3.
2
Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: …..…………….…………………….…… PLN
(słownie: ……….....................................................…. ). Wkład własny5 przedsiębiorcy wynosi:
…..………….…PLN (słownie: ……….....….), co stanowi ……% kwoty udzielonej dotacji.
………………………………………………….
(podpis uczestnika projektu)
Do niniejszego Wniosku o przyznanie środków
przedsiębiorczości załącza się następujące dokumenty:
finansowych
na
rozwój
 Załącznik 1. Biznesplan przedsięwzięcia na najbliższe 2 lata wskazujący wydatki, które
przedsiębiorca planuje ponieść oraz źródła ich pokrycia uwzględniające środki finansowe
na rozwój przedsiębiorczości oraz inne środki wykorzystane do rozpoczęcia i prowadzenia
działalności gospodarczej, w tym środki własne (biznesplan powinien być przygotowany
zgodnie z ogólnie obowiązującymi standardami dla danego typu podmiotu).
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że nie posiadałam (-em) zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie
12 miesięcy przed przystąpieniem do udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczam, iż nie
jestem wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce jednoosobowej ani członkiem
spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego6.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że nie korzystam równolegle ze wsparcia na założenie tej samej działalności
gospodarczej z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy
oraz Poddziałania 8.1.2 i Działania 6.2 PO KL, a także innych źródeł środków publicznych
udzielanych na podstawie przepisów odrębnych.
5Uczestnik
projektu zobowiązany jest do wniesienia środków własnych (w formie pieniężnej lub rzeczowej)
w wysokości co najmniej 10% przyznanych środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości. W przypadku wniesienia
wkładu rzeczowego przedsiębiorca jest zobowiązany do udokumentowania wartości wkładu np. poprzez przedstawienie
faktur/rachunków lub wyceny rzeczoznawcy.
6
Nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo – pożyczkowych oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że w okresie 3 lat poprzedzających przystąpienie do projektu nie otrzymałem
środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących ze źródeł publicznych.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo skarbowe, za przestępstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny
(Dz. U. nr 88 poz.553, z późn. zm.) oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam
pełną zdolność do czynności prawnych.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
W związku z ubieganiem się przeze mnie o środki finansowe na rozwój
przedsiębiorczości z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz krajowego wkładu
publicznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na realizację inwestycji
określonej w niniejszym Wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój
przedsiębiorczości oświadczam, iż zamierzam/nie zamierzam* zarejestrować się jako płatnik
VAT. Jednocześnie, w przypadku zmiany statusu podatnika i odzyskania podatku VAT
poniesionego w związku z realizacją inwestycji objętej wsparciem w ramach Działania 6.2
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki zobowiązuję się do przeznaczenia odzyskanej kwoty
podatku na wydatki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym Wniosku
o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i oświadczeniach są zgodne
z prawdą.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards