wniosek o przyznanie środków finansowych na rozwój

advertisement
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ROZWÓJ
PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki 2007-2013
Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Tytuł projektu1: „Kobieta sukcesu to ja!”
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
Nr Umowy z instytucją wdrażającą (Instytucją
o dofinansowanie projektu UDA-POKL.06.02.00-02-042/11-00
Pośredniczącą
II
stopnia2)
Nr Wniosku WND- POKL.06.02.00-02-042/11-00
Data i miejsce złożenia Wniosku: 1 czerwca 2012r. Bolesławiec
Dane Beneficjenta:
Nazwa, adres, nr telefonu, fax, e-mail:
Gmina Miejska Bolesławiec, ul. Rynek 41-Ratusz, 59-700 Bolesławiec, 75 645 64 02
Dane dotyczące tytułu projektu, nr Umowy, nr Wniosku, daty i miejsca złożenia Wniosku oraz dane Beneficjenta wypełnia
Beneficjent.
2Rolę instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia) dla Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja
przedsiębiorczości i samozatrudnienia w województwie dolnośląskim pełni Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy.
1
1
Dane uczestnika projektu:
Imię i nazwisko uczestnika projektu składającego wniosek:
………..………………………………………………………………………………………….
Dane do kontaktu (numer telefonu, e-mail):
…………………………………………………………………………………………………...
Dane uczestnika projektu i pełna nazwa przedsiębiorstwa (w tym spółdzielni/spółdzielni
socjalnej) planowanego do utworzenia w ramach Działania 6.2:
Nazwa, adres, nr telefonu, fax:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Opis rozpoczynanej działalności gospodarczej (zakres terytorialny, rodzaj świadczonych
usług,itp.):………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Lp.
Opis całkowitych wydatków
inwestycyjnych3
(wraz z planowanym terminem jego
ponoszenia
z dokładnością do miesiąca)
Planowana
kwota brutto
Źródło finansowania4
1.
Razem:
Planowana data rozpoczęcia wykorzystania wnioskowanych środków: ………………...……..
Planowana data zakończenia wykorzystania wnioskowanych środków: ……………………….
Wydatki inwestycyjne obejmują wydatki planowane do poniesienia z dotacji oraz wkładu własnego. Jeśli wkład własny jest
wnoszony w formie rzeczowej należy go wymienić w powyższej tabeli wraz z szacowaną jego wartością.
4 Należy wskazać czy źródłem finansowania jest dotacja czy wkład własny.
3
2
Zgodnie z § 33 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia
15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz. 1598), wnoszę o przyznanie środków
finansowych na rozwój przedsiębiorczości, w celu sfinansowania pierwszych wydatków
inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa.
Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą5……………… PLN (słownie……………………).
Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: …..…………….…………………….…… PLN
(słownie: ……….....................................................…. ). Wkład własny6 przedsiębiorcy wynosi:
…..………….…PLN (słownie: ……….....….), co stanowi ……% kwoty udzielonej dotacji.
………………………………………………….
(podpis uczestnika projektu)
Do niniejszego Wniosku o przyznanie środków
przedsiębiorczości załącza się następujące dokumenty:
finansowych
na
rozwój
 Załącznik 1. Biznesplan przedsięwzięcia na najbliższe 2 lata zawierający szczegółowe
zestawienie towarów lub usług, które przewidywane są do zakupienia w ramach realizacji
biznesplanu wraz ze wskazaniem ich parametrów technicznych lub jakościowych oraz
wartości jednostkowej (ewentualnie zawierający szczegółowe zestawienie planowanych do
zakupienia lub pozyskania wartości niematerialnych i prawnych wraz ze wskazaniem ich
parametrów technicznych lub jakościowych oraz wartości jednostkowej), jak również
źródła ich pokrycia uwzględniające środki finansowe na rozwój przedsiębiorczości oraz
inne środki wykorzystane do rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej, w tym
środki własne (biznesplan powinien być przygotowany zgodnie z ogólnie obowiązującymi
standardami dla danego typu podmiotu).
5
Patrz przypis nr 3.
projektu zobowiązany jest do wniesienia środków własnych (w formie pieniężnej lub rzeczowej)
w wysokości co najmniej 10% przyznanych środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości. W przypadku wniesienia
wkładu rzeczowego uczestnik jest zobowiązany do udokumentowania wartości wkładu np. poprzez przedstawienie
faktur/rachunków lub wyceny rzeczoznawcy.
6Uczestnik
3
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że nie posiadałam/em wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej ,
nie byłem/am zarejestrowany/a w Krajowym Rejestrze Sądowym i nie prowadziłem/am
działalności na podstawie przepisów (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub
oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że nie korzystam równolegle ze wsparcia na założenie tej samej działalności
gospodarczej z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy
oraz Poddziałania 8.1.2/Działania 6.2 PO KL, a także innych źródeł środków publicznych
udzielanych na podstawie przepisów odrębnych.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że nie korzystam/nie skorzystałam (-em) z innej pomocy dotyczącej tych
samych wydatków kwalifikowalnych oraz nie ubiegam się o inną pomoc na pokrycie tych
samych wydatków kwalifikowalnych na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających dzień przystąpienia do projektu
nie otrzymałem środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy
publicznych.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu
w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. nr 88 poz.553,
z późn. zm.) oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do
czynności prawnych.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
4
W związku z ubieganiem się przeze mnie o środki finansowe na rozwój przedsiębiorczości
z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz krajowego wkładu publicznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na realizację inwestycji określonej w niniejszym
Wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości oświadczam, iż
zamierzam/nie zamierzam* zarejestrować się jako płatnik VAT. Jednocześnie, w przypadku
zmiany statusu podatnika i odzyskania podatku VAT poniesionego w związku z realizacją
inwestycji objętej wsparciem w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
zobowiązuję się do przeznaczenia odzyskanej kwoty podatku na wydatki związane
z prowadzoną działalnością gospodarczą.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym Wniosku
o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i oświadczeniach są zgodne
z prawdą.
………...……………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
5
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards