załączniki do konkursu - Urząd Miasta Częstochowy
advertisement
Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu Urząd Miasta Częstochowy Wydział Polityki Społecznej ul. Śląska 11/13 42-217 Częstochowa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU „CIEMNA STRONA UZALEŻNIEŃ” (proszę wypełniać pismem DRUKOWANYM) Imię i nazwisko Uczestnika Nr telefonu i e-mail Uczestnika Nazwa szkoły i klasa Adres szkoły Imię i nazwisko Rodzica lub Opiekuna prawnego KATEGORIA* * postawić znak X przy właściwej kategorii Praca fotograficzna Praca filmowa 1. Wyrażam zgodę na udział w Konkursie „Ciemna strona uzależnień”, na zasadach określonych Regulaminie Konkursu. 2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Konkursu dostępnym na stronie internetowej Organizatora www.czestochowa.pl i akceptuję jego postanowienia. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych na potrzeby Konkursu - wyłonienia zwycięzcy, ogłoszenia wyników na stronie internetowej www.czestochowa.pl, przyznania nagrody, publikacji sprawozdań i materiałów informacyjnych z działań realizowanych w ramach Konkursu. 4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż podanie danych jest dobrowolne, mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 5. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż administratorem danych osobowych udostępnionych przez Uczestników Konkursu jest Organizator tj. Urząd Miasta Częstochowy, ul. Śląska 11/13, 42 217 Częstochowa, Miejska Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Zespół Interdyscyplinarny ds. przeciwdziałania przemocy w rodzinie na terenie miasta Częstochowy 6. Oświadczam, że złożona przeze mnie praca jest mojego autorstwa, nie narusza praw osób trzecich i nie była zgłoszona w innym konkursie. ................................................................. czytelny podpis uczestnika Konkursu Potwierdzam oświadczenie woli niepełnoletniego uczestnika Konkursu: .................................................................. data .................................. czytelny podpis opiekuna prawnego niepełnoletniego uczestnika Konkursu Załączniki do zgłoszenia: 1) Praca konkursowa 2) W przypadku osoby niepełnoletniej oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego uczestnika konkursu „Ciemna strona uzależnień”
